WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

Важным этапомэндоскопической операции являетсяпроведение инструмента к конкременту.Учитывая, что наружный диаметруретерореноскопа в большей части случаевпревышает диаметр устья мочеточника и егоинтрамурального отдела, осуществлялось ихбужирование (оливообразные бужи 10-12 Ch) подрентгенотелевизионным контролем.Манипуляция проводилось по предварительнопроведенной в мочеточник струне, чтоисключало возможность повреждениямочеточника. Проведение уретерореноскопапо мочеточнику всегда должноосуществляться под визуальным контролем ссохранением в поле зрения центральнойфигуры его просвета. В случаедиагностирования непротяженных стриктур,препятствующих дальнейшемупроксимальному проведению инструмента,проводится рентгеновский контроль(ретроградная уретерография) дляобъективизации анатомическихособенностей мочеточника. Принеобходимости осуществляется бужированиепо вышеуказанной методике, а приневозможности – электроинцизия или рассечениестриктуры холодным ножом. Неотъемлемымусловием проведения инструмента к лоханкев случаях невозможности визуализациипросвета мочеточника по разным причинамявляется предварительное заведениестраховочной струны в ЧЛС почки черезрабочий канал уретерореноскопа. Привыраженных изгибах мочеточникапреодоление этого препятствия гибкойструной из набора стента не всегдаприводит к желаемому результату, напротив,настойчивые попытки могут привести кперфорации стенки мочеточника. В этихслучаях использование гидрофильной струнызначительно облегчает этап преодолениядевиации мочеточника.

Операция ТКНЛТосуществлялась под визуальным контролем ирентгенотелевизионным мониторированием.Адекватное поле зрения поддерживалосьирригацией стерильной, подогретой дотемпературы 35-360C жидкости (фильтрованная накомплексе водоподготовки Моабит II фирмыR. Wolf вода) под давлением, соответствующимверхней границе физиологической нормы илинезначительно превышающим его – 20-25 см водногостолба. Физиологическое интраренальноедавление, составляет 10-15 мм рт. ст. или13,6-20,4 см водного столба (коэффициентперерасчета равен 13,5951 при температуреводы 4 градуса). Попеременное регулированиеподачи и отсоса жидкости из ЧЛС почки сзаданными параметрами отрицательногодавления обеспечивает хорошуювизуализацию и эффективную литолапаксиючерез рабочий канал инструмента,предварительно удалив из него зонд. Вовремя операции осуществлялосьмелкодисперсное разрушение конкремента дофрагментов размером 1-2 мм перспективных клитолапаксии. При этом клиническихпризнаков рефлюкса в момент выполненияоперации не отмечено. Данный вывод былподтвержден рентгеновским контролем:проникновение рентгенконтрастноговещества, добавленного в подаваемуюжидкость за пределы ЧЛС почки незарегистрировано. Выраженных изменений показателей вобщеклинических и биохимических анализахкрови, взятых для оценки в конце операции ив послеоперационном периоде (1-3 сутки), неотмечалось.

Этапы дезинтеграциикоралловидного и крупного конкременталоханки имеютсвои особенности. При коралловидномнефролитиазе, когда в лоханке имеетсядостаточносвободного объема от камня, началоразрушения конкремента осуществляется слатеральной его части, что обеспечиваетуправляемость фрагментации и«устойчивость» камня в лоханке. При полномвыполнении коралловидным конкрементомлоханкилитотрипсию целесообразно начинать смедиальных его отделов с целью обеспечения свободногопространства в лоханке для осуществленияприема «вывихивания» чашечных отрогов. Для этого,после разрушения основной массылоханочной части конкремента, воставшейся, переходящей в шеечный отрог,части камня формируется глубокая борозда, которая ислужит местом упора рабочего зонда «Литокласта», используемого какрычаг. Данный вид манипуляции возможентолько в тех случаях, когда чашечная часть камня неимеет булавовидную форму. Подобнымспособомболее чем в 70 % наблюдений удалосьпереместить в доступную для инструмента зону чашечныеотроги и осуществить санацию среднейгруппы, а вотдельных случаях и нижней группы чашечек.Достигнув в процессе разрушения размеровкамня, сопоставимых с диаметром шейки,оставшаясячасть конкремента с помощью щипцов типа«аллигатор» или тубусом уретерореноскопаперемещается в одну из групп чашечек(верхнюю или среднюю), совпадающей по осипродвижения инструмента. В ней осуществляетсяокончательное разрушение конкремента игидравлическая литолапаксия.

Эндоскопическоеразрушение крупного камня лоханки почкинаоборот начинается с латеральной стороныконкремента, что обеспечивает«управляемость» фрагментации,«устойчивость» камня в лоханке и сведениек минимуму миграцию крупных фрагментов внедоступную для инструмента зону. Прислучившемся факте миграции осколков камняв процессе операции в недоступную зонуи невозможностииспользования каменных щипцов для ихдислокации, предложен прием выталкиванияфрагментов в лоханку гидрофильной струной,что в 50% наблюдений обеспечило желаемыйрезультат.

В ходе исследованиябыло отмечено, что участки конкрементовструктурной плотностью до 800 ед.НUразрушались легче с получениеммелкодисперсных фракций, чем участкикамня, где она превышала 1100 ед.НU.Следовательно, методика разрушения камняплотностью до 800 ед.НU предусматривает«обтачивание» конкремента сиспользованием рабочих зондов диаметром1-1,3 мм. При разрушении конкрементоввысокой плотности (однородных – плотностью ед.HU и неоднородных с массой высокойплотности, занимающей более1/3 от их объема) в силуфизико-химических свойств камней неудается осуществлять поэтапное мелкодисперсноеразрушение основной части камня. Длясокращения времени операции в данныхситуациях производится крупнодисперснаяфрагментация конкремента с перемещениемосколков щипцами типа «аллигатор» вдоступную для инструмента чашечку почки,окончательного разрушения фрагментов игидравлической литолапаксии. Данный приемпозволяет сократить время операции на 20-30%.Технической особенностью дезинтеграциикамня или его фрагментов в чашечкеявляется следующее: пневмо-механическоеразрушение должно производиться зондомдиаметром 0,8 мм, обеспечивающимраскалывающий эффект без «прижатия»фрагмента к стенке чашечки или ее сосочкуввиду возможной их травматизации за счетпередаточной энергии. В наблюдениях, когдаобъем конкремента превышает, осуществление одномоментнойсанации путем ТКНЛТ не представляетсявозможным из-за ограничения времениоперативного вмешательства (не более 2,5часов). Повторный сеанс ТКНЛТ мы проводиличерез 7-8 дней.

Особые трудности всанации почек отмечены при КК белковойструктуры. Как правило, лоханочная частьконкремента имела более плотную структуру(по данным СКТ –300-500 ед.НU) и трудностей в ее разрушении неотмечалось. Чашечная часть конкремента,плотно выполняющая шейки и весь объемчашечки представляли собойпластилино-подобную массу в плотнойфиброзной оболочке белесовато-серогоцвета, не поддающейся механическомуразрушению рабочим зондом «Литокласта».Удаление чашечных отрогов осуществляласьпутем извлечения участков белковойструктуры камня с помощью захвата длялитоэкстракции типа «аллигатор» илиметодом «присасывания» к тубусууретерореноскопа созданием максимальногоотрицательного давления в системерабочего канала инструмента.Использование корзинки Дормиа, заведеннойпод контролем зрения за извлекаемыйфрагмент, имело высокуюрезультативность.

Неотъемлемым условиемпрофилактики интраоперационных осложнений(перфорация мочеточника во времяпроведения инструмента, повреждениецелостностилоханки, стенок чашечек, почечныхсосочков)является выполнение операции строго подвизуальным контролем.

Операция заканчиваетсявнутренним дренированием почки поСельдингеру –JJ-stent (№ 6-8). В 5 наблюдениях использовалисьантирефлюксные стенты. В мочевой пузырьустанавливается катетер Фоли (№ 18-20),который удаляется после восстановлениячувствительности в нижних конечностях(через 3-4 часа), расширяется двигательныйрежим пациента.

При наличии остаточныхфрагментов или чашечных отроговкоралловидного конкремента, в недоступныхдля инструмента местах чашечно-лоханочнойсистемы, пациентам через 5-7 дней проводитсяДЛТ (1-3 сеанса). Для этих целей использовалилитотриптер «Урат-П2», а прирентгенонегативных фрагментах камней–литотриптерер «Компакт» сэлектромагнитным генератором ударных волни ультразвуковой системой локации. Данныйсочетанный метод ТКНЛТ и ДЛТ был успешнопроведен у 39 (38,2%) пациентов.

После достижениякачественной дезинтеграции фрагментов,пациенты выписываются из стационара наамбулаторное лечение. Весь курс терапииосуществляется на фоне антибактериальноголечения и приема растительных диуретиков.Удаление стента осуществлялось через 2-3недели после эндоскопической операции вслучаях полной санации почки и через 1-2недели после дополнительно проведеннойДЛТ, если максимальные размеры остаточныхфрагментов камня не превышали 3 мм.

Геомагнитнаятерапия.Учитывая тот факт, что метаболическиенарушения являются главнымпатогенетическим звеном в развитии МКБ,нами использована общая геомагнитнаятерапия (воздействие постоянногомагнитного поля геомагнитного уровня),которая способствует уменьшению величиныуказанных нарушений и являетсяобоснованным методом реабилитации больныхнефролитиазом.

В эксперименте и приклинических исследованиях установлено,что слабые магнитные поля геомагнитногоуровня способствуют нормализацииметаболических нарушений и ускореннойредукции воспалительного процесса,улучшению функционального состоянияверхних мочевых путей. Курсы лечениябольных с использованием геомагнитнойтерапии (10 сеансов по 40 мин) проводилипосле оперативного лечения, и впоследующем через каждые 6 мес. Для этойцели использовали устройство «Геомаг»,выполненное в виде кушетки, содержащейрефлекторный и магнитный блоки. На рабочейповерхности устройства создаетсяпостоянное магнитное поле, близкое кгеомагнитному уровню Земли (40 мкТл).

Результатыисследований

В исследованиипредставлены результаты лечения сприменением ДЛТ и ТКНЛТ 314 пациентов скрупными и коралловидными конкрементами впериод с 1987 по 2008 годы (см. табл. 3).

Таблица 3

Варианты лечения сложныхформ нефролитиаза

Группа

Вид оперативного пособия

Коралловидные конкременты

Крупные конкременты ()

I

Дистанционнаяударно-волновая литотрипсия (ДЛТ)

107

105

II

Трансуретральнаяконтактная нефролитотрипсия (ТКНЛТ)

39

63

Всего ()

146

168

ДЛТ-монотерапия. Дистанционная литотрипсияиспользовались в лечении 212 пациентов, 105 скрупными и 107 с коралловиднымиконкрементами почек (см. табл. 4, 5) на первыхдвух этапах наших исследований ипроизводиласьна оригинальных литотриптерахотечественного производства сэлектрогидравлическим принципом генерации ударных волн ирентгентелевизионной системойвизуализации «Урат-П» и«Урат-П2».

Таблица 4

Распределение больных скрупными камнями почек

Показатель

«Урат-П»

«Урат-П2»

Всего

в%

в %

в%

Локализация и формаконкрементов:

– лоханкапочки

40

76,9%

45

84,9%

85

90,0%

– чашечкипочки

12

23,1%

8

15,1%

20

10,0%

Максимальная структурнаяплотность конкрементов:

– ед.HU

42

79,2%

42

79,2%

– ед.HU

11

20,8%

11

20,8%

Таблица 5

Распределение больных скоралловидным нефролитиазом

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»