WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

Апробация работы.Результаты исследованиядоложены на: заседаниях Московского обществаурологов (Москва, 31.10.2006, 25.12.2007, 27.05.2008 гг.);VI Национальномконгрессе по урологии с международнымучастием (София, 2000 г.); научно-практическойконференции 574 ВКГ МО РФ (Москва, 2001 г.);научно-практических конференциях ГКВГ им.Н.Н. Бурденко (Москва, 2001, 2006 гг.); пленумах правленияРоссийского общества урологов (Сочи, 2003 г.,Екатеринбург, 2006 г.);научно-практическихконференциях32 ЦВМКГ МО РФ (Москва, 2003, 2006 гг.);научно-практических конференциях ФГУ «7ЦВКАГ МО РФ» (Москва, 2004, 2006, 2007 гг.); 23 World Congrress on Endourology (Amsterdam the Netherlads, August, 23-26, 2005); XV международнойконференции «Новые информационные технологии вмедицине, биологии, фармакологии иэкологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф,2007 г.); первом Российском конгрессе поэндоурологии, (Москва, 2008 г.).

Апробациядиссертации состоялась на клиническойконференции в ФГУ «7 Центральный военныйклинический авиационный госпиталь МО РФ» 20декабря 2007 года и в клинике урологии имениР.М. Фронштейна Московской медицинскойакадемии имени И.М. Сеченова 05 сентября 2008года.

Внедрение. Практические рекомендации,предложенные в диссертации, применяются приобследовании и лечении больных со сложнымиформами нефролитиаза в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», ФГУ «3 ЦВКАГим. А.А. Вишневского МО РФ», ФГУ «ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ», ГУЗ Новгородская областнаяклиническая больница. Результаты работы внедрены вучебный процесс по курсу Урология длястудентовинститута медицинского образованияНовгородского Государственного Университета им.Ярослава Мудрого и специалистовпоследипломных форм обучения.

Публикации. По теме диссертации опубликована 51научная работа, получено 2 Патента РФ наизобретение.

Объем и структурадиссертации. Материалыдиссертации изложены на 268 страницахмашинописного текста, содержат 72 таблицы и71 рисунок.Работа состоит из введения, обзора литературы,пяти глав собственных исследований,заключения,выводов, практических рекомендаций, спискалитературы включающего 372 источник (221 отечественных и 151иностранных) и двухприложений.

Материал и методыисследований

Проведен сравнительныйанализ результатов исследований 314пациентов, 202 (64,3%) мужчин и 112 (35,7%) женщин ввозрасте от 21 до 78 лет (средний – 51 год), страдающихсложными формами нефролитиаза (168 скрупными, более 20 мм, и146 пациентов с коралловиднымиконкрементами) с использованиеммалоинвазивных методов лечения: ДЛТ, ТКНЛТ и ихкомбинации. Анамнез заболеванияварьировал от 2 до 26 лет, рецидивныйнефролитиаз отмечался в 82 (26,1%) наблюдениях.

Методыдиагностики.Всем пациентам выполнялся стандартныйнабор общих клинических,микробиологических и лучевых методовобследования.

Ультразвуковоеисследование проводилось на аппаратахAloka-630, 650 (Япония), Viking 2400 (Дания) с частотойдатчиков 3,5 и 5,0 МГц. Дляоценки почечной гемодинамики выполнялосьдоплерографическое исследование в режимедуплексного доплеровского сканирования,цветного доплеровского и энергетическогокартирования.Дополнительно пациентамвыполнялась спиральная компьютернаятомография с реконструкцией объемногоизображения камня и анализом егоструктурной плотности по шкале Hounsfield. Внашем исследовании использован методмногомерной, многопараметровойдинамической визуализации почек иконкрементов с обработкой их изображения спомощью оригинальной программы DV-med (см.рис.1). Анализировалось распределениекаменной массы по структурной плотности вобъеме конкремента путем цветовогокодирования. В результате СКТ-обследованиябыло установлено, что с увеличениемразмеров конкремента возрастала степеньего неоднородности. Все конкременты взависимости от их структурной плотностираспределялись по пяти группам (см. табл.1).

Выбор лечебной тактики(ДЛТ, ТКНЛТ или комбинация методов)определялся и зависимости от объема ипрочности камня. Использование программытакже позволило исследоватькоралловидные камни методом построенияобъектов сегментации (см. табл. 2).


а)


б)

Рис. 1. Результатыдиагностики методом 3D-визуализации: а)объемная реконструкция коралловидногокамня левой почки; б) отражениераспределения каменной массы вкоралловидном конкременте путем цветовогокодирования (программа DV-med).

Таблица 1

Распределение камней взависимости от показателей их структурнойплотности

Группаконкрементов

Плотность, ед.HU

1.Низкой плотности ( )

2. Однородные средней плотности()

3. Однородные высокой плотности()

4. Неоднородные c массой среднейплотности, более 1\3 V камня ()

5.Неоднородные с массой высокой плотностиболее 1\3 V камня ()

Таблица 2

Результаты расчетаобъема конкремента в зависимости отпоказателей плотности

Этапанализа

конкремента

Окнорасчета объема (плотность,ед.HU)

Объем

Примечание

K4-1

10,44

см. рис.(а)

K4-2

14,33

см. рис. (б)

K4-3

19,52

см. рис. (в)

K4-4

33,70

см. рис.(г)


а)


б)


в)


г)

Функциональноесостояние почек оценивалось путемдинамической нефросцинтиграфии у 256 (81,5%)пациентов на этапе предоперационногообследования и у 123 (39,2%) в ближайшем иотдаленном периоде наблюдения.

Для оценки состоянияпочечной паренхимы, определения степениповрежденияструктурных элементов нефрона послевыполнения ДЛТ или ТКНЛТ, а такжеактивности воспалительного процесса, до ипосле лечения оценивалисьрезультатыбиохимических показателей крови (креатинин, мочевина, продукты перекисного окисления липидов) имочи (нейтральной -глюкозидазы, N-ацетил--D-гексозаминидазы),отражающие состояние обменных процессов на молекулярномуровне.

С целью анализапереносимости и психологическойприемлемости пациентом применяемого влечении метода изучалсяпсихофизиологический статус (ПФС) и егодинамика после проведения ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ. Сэтой целью использовалась методикаисследования субъективного состояния,стойких и динамических личностных свойств– тестдепрессии Зунга, при помощи которогоизучали одну из наиболее динамичныхличностных характеристик – выраженностьдепрессивных тенденций в текущемпсихологическом состоянии.

Для стандартизацииобъективных данных, оптимизации выбораметода удаления коралловидных камней иоценки результатов лечения мыпридерживались «рабочей классификацией»коралловидного нефролитиаза (КН) НИИУрологии, в основе которой лежит степеньзаполнения чашечно-лоханочной системыкамнем (Яненко Э.К., 1980, 1991).

Для отражения рядафизических параметров конкрементов, непредусмотренных данной классификацией (неучитываются объем, структурная плотностьконкремента,локальность поражения процессом), мы сочливозможным внести дополнения. Наш «рабочий вариант»классификации КН позволяет клиницистуосуществить выбор лечебной тактики с учетомсовременных возможностей лечения даннойпатологии (ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ, открытоеоперативное лечение, комбинация методов).

Для удобства оценкиформы камня предлагается ввестиобозначения локализации отрогов первой буквой названия той группычашечек, где он находится: К–«коралловидный камень» чашечки (чашечек)– (Кв, Кс, Кн);К1 –«начинающийся коралловидный камень»– заполненана 100% лоханка, и имеются небольшиеотростки вчашечную систему, или на 100% заполнена однаиз чашечек почки (К1в, К1с, К1н); К2 – «частичныйкоралловидный камень» – заполнена всялоханка и одна из чашечек почки, дляуточнения поражения чашечки: варианты К2в,К2с, К2н; К3 –«неполный коралловидный камень» – заполнена всялоханка и 50% чашечек, для уточненияпоражения чашечек: варианты К3вс, К3вн, К3сн;К4 – «полныйкоралловидный камень» – камень заполняетвсю чашечно-лоханочную систему почки.

Характеристику объемакоралловидного конкремента целесообразноотражать обозначением V (см3): V1 – объем до 5 см3;V2 – объем от 5 до 8 см3; V3 – объем свыше 8см3.

Характеристикуструктурной плотности конкремента – Р (ед.HU) в единицахшкалы Haunsfield (для прогноза егодезинтеграции методом ДЛТ): Р1 – до 800 ед.HU;Р2 – от 800до 1100 ед.HU; Р3– свыше 1100ед.HU.

Таким образом,предлагается «рабочая» классификация ивытекающая из нее формула КVР. Например: К2всV2Р2–коралловидный конкремент выполняетлоханку, верхнюю и среднюю группу чашечек,объемом от 5 до 8 см3, структурная плотность до 1100ед.НU.

Методылечения сложных формнефролитиаза

Условно в нашейнаучно-исследовательской и практическойработе по решению проблемы лечения сложныхформ нефролитиаза можно выделить триэтапа. Критический анализ каждого из нихявился следствием модернизациисуществующего (ДЛТ), разработки и внедрениюв клиническую практику нового (ТКНЛТ)малоинвазивного метода (их комбинации), врезультате чего удалось получить высокийпроцент положительных результатов сминимальной травматизацией паренхимыпочки и низкой частотой рецидивакамнеобразования.

На первом этапе нашейработы (1987-1991 гг.) ДЛТ-монотерапия сложныхкамней (88 наблюдений) осуществлялась нааппарате «Урат-П», со следующимихарактеристиками параметров ударнойволны: длительность импульса 0,6-1,0 мкс,амплитуда давленияположительной фазы импульса (), 300-800 бар, амплитудадавления отрицательной фазы импульса(, в % от положительной фазы) 6-9%.

На втором этапе (1992-1996гг.) после критической оценки результатовпредыдущего периода были внесеныизменения в технологические параметрылитотриптера «Урат-П2».Важным моментом воптимизации параметров СУВ являетсяснижение длительности УВИ до 0,3-0,4 мкс иамплитуды давления отрицательной («повреждающей») фазы УВИ с 60до 10-15 бар. Это позволило в большей частислучаев достигать мелкодисперсногоразрушения конкремента, осуществлятьдополнительную дезинтеграцию фрагментовкамня размерами 3-5 мм. Такая длительностьимпульса не приводит к выраженнымповреждениям паренхимы почки. Конструкциярефлектора позволила значительно снизитьболевые ощущения при проведениилитотрипсии и отказаться от общейанестезии.

При разрушенииконкрементов использовался принципэтапной фрагментации (не более 1,5 см3) периферической илицентральной части в зависимости отклинической ситуации (формы, расположениякамня, его объема, структурной плотности,распределения массы камня в объеме по егоструктурной плотности, состояниячашечно-лоханочной системы ифункционального дефицита почки).

Учитывая высокийпроцент противопоказаний кДЛТ-монотерапии и неудовлетворительныеконечные результаты лечения крупных икоралловидных камней почек, намиразработан метод трансуретральнойконтактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ),который начали использовать с 1996 г. в видемонотерапии или в комбинации с ДЛТ (третийэтап исследований).

Техника выполненияТКНЛТ. Дляуретеропиелоскопии, подведения рабочегозонда к камню и литолапаксиииспользовались полуригидные уретероскопыR. Wolf с тубусом 8/9,8 Ch, и 8,5/11,5 Ch, с однимрабочим каналом 5,3 и 6,2 Ch соответственно.Контактная пневматическая литотрипсияосуществлялась аппаратами Swiss Lithoclast, SwissLithoclast Master, с использованием рабочих зондовдиаметром 0,8-1,3 мм. Операция проводиласьпод спинномозговой анестезией, строгимвизуальным контролем, на фонеантибактериальной терапии препаратамиширокого спектра действия.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»