WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

На правах рукописи

ОЛЕФИР ЮрийВитальевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
СЛОЖНЫХ ФОРМНЕФРОЛИТИАЗА

14.00.40 – урология

Автореферат

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ«7 Центральный военный
клинический авиационный госпиталь МО РФ»

Научныйконсультант:

заслуженный деятельнауки РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Пугачев АнатолийГеоргиевич

Официальныеоппоненты:

заслуженный деятельнауки РФ, лауреат Государственной премии,
доктор медицинских наук,профессор

Яненко ЭланаКонстантиновна

доктор медицинскихнаук, профессор

Рапопорт ЛеонидМихайлович

заслуженный врач РФ,доктор медицинских наук, профессор

Шаплыгин ЛеонидВасильевич

Ведущее учреждение:ГОУ ВПО Московский областнойнаучно-

исследовательскийклинический институт им. М.В.Владимирского

Защита состоится «15» « декабря » 2008 г. в_1400 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.11 приМосковской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул.Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можноознакомиться в Центральной научноймедицинскойбиблиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу:117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан« 14 » ноября 2008года.

Ученый секретарьДиссертационного совета, доктормедицинскихнаук, профессор Владимир ИвановичТельпухов

Общая характеристикаработы

Актуальностьпроблемы.Мочекаменная болезнь (МКБ,нефролитиаз) является одним из распространенныхурологических заболеваний и встречается у3-6% населения (Тиктинский О.Л. и соавт., 2000;Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Саенко В.С., 2007). Среди стационарных больныхурологического профиля пациенты с МКБ составляют от 25 до 41,5%(Тиктинский О.Л. и соавт., 1976, 1980; Шевцов И.П.,1988; Лопаткин Н.А. и соавт., 1992,2002, 2003; Мартов А.Г. и соавт., 2008).

Актуальность даннойпроблемы обусловлена еще и тем, что у 65-70 %пациентов МКБдиагностируется в наиболее трудоспособномвозрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф. и соавт.,2000). Не менееважен факт медико-социальной ее значимости, когда приоперативном лечении МКБ возникаетнеобходимость в нефрэктомии(11% случаев), апослеоперационнаясмертность достигает 1,3%. Вобщей структуре причин первичнойинвалидности среди больных урологическогопрофиля нефролитиаз составляет от 6,0 до 14,4% (МартовА.Г. и соавт., 2008). Кроме того, проблема заключаетсяв дороговизне современныхметодов обследования и оперативноголечения,длительных сроках реабилитации и потеретрудоспособности больных, рецидивирующемтечении болезни (35-38%), недостаточнойэффективности метафилактики (Яненко Э. К исоавт.,1980, 1996, 2007; Александров В.П. и соавт.,1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002,2003; Васильев П.В., 2003; АляевЮ.Г. и соавт.,2007; Дзеранов Н.К. и соавт.,2007; Chandhoke P.S., 1996; Botoca M., et al., 2008).

Крайне непростойявляется задача лечения так называемыхсложных форм нефролитиаза. К их числуотносят коралловидные и крупные, более 20мм, лоханочные камни, особенно с высокойструктурной плотностью ед.HU, атакже камни единственной почки. Лечениеэтого вида камней сопряжено с большимитехническими трудностями, травматичностьювмешательств, высокой частотой осложненийи потерей функции почки. Удельный весуказанной патологии в структуре нефролитиазасоставляет 45-60% (Яненко Э.К. и соавт.,1980, 1991, 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007). Тяжестьосложнений, злокачественное течение,быстрое рецидивирование, преимущественноепоражение лиц трудоспособного возраста,выдвигают вопросы лечения сложных форм МКБв ряд актуальнейших проблем в урологии.

Методы лечения сложныхкамней почек отличаются большимразнообразием – от консервативной терапии(диетические и лекарственные препараты) доинструментальных и оперативныхвмешательств, включая чрескожную идистанционную литотрипсию (Яненко Э. К. и соавт.,1991, 2007; Переверзев А.С. и соавт., 2004; LamH.S., Lingeman J.E., et al., 1992; SeguraJ.W., et al., 1994;Nambirajan T., et al. 2005).

В мировой практикехарактерна тенденция к расширениюпоказаний к применению дистанционнойлитотрипсии (ДЛТ) и перкутаннойнефролитотомии при коралловидномнефролитиазе (Лопаткин Н.А. и соавт.,1990). Однако, использование методаДЛТ, как монотерапии крупных икоралловидных камней, остаетсяпроблематичным и имеет ряд известныхпротивопоказаний. С увеличением размеровконкрементов, увеличивается числоосложнений, возникающих при проведенииДЛТ, а также количество различныхвспомогательных рентгенэндоурологическихвмешательств для их ликвидации.

Перкутанная хирургия (ПНЛ) каксамостоятельный метод удаления крупных икоралловидных камней почек, так и вкомбинации с ДЛТ, либо сочетание открытогооперативного вмешательства и ДЛТ, насегодняшний день считаются наиболееоптимальными. Однако, при вутрипочечномрасположении лоханки и полномкоралловидном камне, а также при крупныхконкрементах и отсутствии дилятации ЧЛС,применение указанных методовсопровождается значительнымитехническими трудностями, высокойпотенциальной травматичностью идлительным лечением, направленным наполную санацию почки отконкрементов.

В современную эпохувопрос о показаниях к открытой операциипри камнях почек остаетсядискутабельно-противоречивым. По даннымодних авторов от 10 до 25% пациентов с МКБподвергаются оперативному вмешательству(Пытель Ю.А. и соавт., 1998; Тиктинский О.Л. исоавт., 2000; Переверзев А.С. и соавт. 2004). Другие клиницисты указывают нато, что частота применения открытогооперативного вмешательства в лечениисложных форм нефролитиаза вспециализированных клиниках снизилась до 3-15% (Bichler K.H., et al, 1997; Tiselius H.G., et al, 2002; Лопаткин Н.А. и соавт.,2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004, 2006).

Для всех указанных вышесовременных видов лечения сложных формнефролитиаза характерным являетсянанесение значительной травмы паренхимепочки, что приводит к функциональнымпотерям почки, к длительному течениюкалькулезного пиелонефрита и высокомупроценту рецидива мочекаменнойболезни.

В последние годыпоявились работы зарубежных иотечественных клиницистов, посвященныеприменению трансуретральной контактнойнефролитотрипсии (ТКНЛТ) в лечениинефролитиаза (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Chung S.Y. et al, 2006; Jung H. et al, 2006; Bromwich E.J. et al, 2007; Smaldone M.C., et al, 2007; Авдеев А.Н. и соавт., 2008;Мартов А.Г. и соавт., 2008).Впервые ТКНЛТ былавыполнена Huffman J.L.,et al (1983) сиспользованием ультразвуковой технологии,но не получила широкого распространения. По мнению Smith R.D., et al (2007) с развитиемтехнического прогресса рольуретерореноскопии и комбинации ее с ДЛТ,ПНЛ будет возрастать и займет лидирующееместо в лечении камней почек, особенносложных форм МКБ. Другие исследователи,оценивая эффективность метода, указываютна достаточно высокую частоту встречаемыхосложнений и, в первую очередь, инфекционных (15-48 %),ограничивающих масштабы его применения (Geavlete P. et al, 2006; Smaldone M.C.et al, 2007; Zilberman D.E. et al, 2007; Фахитов Р.Р. и соавт.,2007).

Приведенные данныесвидетельствуют об актуальностиисследуемой проблемы, в связи с чемвозникает необходимость в разработкеболее совершенных, менее травматичных идостаточно эффективных малоинвазивныхметодов лечения сложных форм нефролитиаза.

Цель исследования –улучшение результатов лечения сложныхформ нефролитиаза с применениеммалоинвазивых методов оперативноговмешательства.

Задачиисследования

1. Усовершенствоватьдиагностику сложных форм нефролитиаза,разработать программу уточненнойдиагностики физических параметров крупныхи коралловидных конкрементов (объем,стереометрическая форма, распределениекаменной массы по структурной плотности вего объеме) с целью выбора лечебной тактики(способа удаления мочевых конкрементов) иоптимизации ее применения.

2. Определитьоптимальные параметры сфокусированныхударных волн с целью улучшения качествалитотрипсии и исключения их повреждающеговоздействия на ткань почки, оптимизироватьметодику и технологию ДЛТ.

3. Провести анализрезультатов ДЛТ при сложных формах МКБ,установить причины малой эффективностиприменения литотрипсии, изучитьфункциональное состояние почек после ДЛТ,определить основные направления дляповышения эффективности разрушениямочевых конкрементов сфокусированнымиударными волнами.

4. Обосновать показания кприменению метода ДЛТ у больных с крупнымии коралловидными камнями почек.

5. Разработать методтрансуретральной контактнойнефролитотрипсии (ТКНЛТ), определить еговозможности и место в лечении сложных формнефролитиаза, в том числе и у пациентов сизбыточным весом.

6. Провести анализрезультатов лечения сложных формнефролитиаза с использованиемТКНЛТ.

7. Разработать системукомбинированного лечения сложных формнефролитиаза с применением ТКНЛТ и ДЛТ, втом числе и у больных с аномалией развитияпочек и единственной почкой.

8. Проанализироватьотдаленные результаты лечения больныхсложными формами нефролитиаза, лечившихсяметодом ТКНЛТ в виде монотерапии и вкомбинации с ДЛТ.

9. Разработать методику ипроанализировать результаты примененияобщей геомагнитной терапии в системепротиворецидивного лечения больныхсложными формами нефролитиаза.

Научная новизнаработы

Обосновандиагностический подход при сложных формахнефролитиаза. Впервые для широкогопользователя на базе персональногокомпьютера создана специальная программадля уточненной диагностики сложных камнейв режиме 3D с целью выбора лечебной тактикии ее проведения, что представляет большойэкономический эффект.

Для дистанционнойлитотрипсии обосновано применениесфокусированных ударных волн (СУВ) с«низкими» энергетическими режимами работыгенератора ударных волн (ГУВ), чтопозволяет значительно снизить ихотрицательное влияние, а при использовании«щадящего» режима (С=0,02 мкФ налитотриптере «Урат-П2») – избежать сниженияфункционального состояния почекнепосредственно после литотрипсии и вдинамике.

Оптимизация параметровударно-волновых импульсов (УВИ), котораядостигнута за счет усовершенствованияконструкции ГУВ отечественныхлитотриптеров «Урат-П2», позволяетобеспечить разрушение камней домелкодисперстных фракций и производитьдополнительную фрагментацию относительнонебольших фрагментов камней (3-5 мм), чтопроблематично при использованиизарубежной аппаратуры.

Впервые предложенспособ повышения эффективности разрушениямочевых камней без увеличенияэнергетических уровней ГУВ, которыйзаключается в применении многопучковогогенератора ударных волн (Патент РФ наизобретение № 2247539 от 10.03.2005 г.), и имеетперспективу дальнейшего развития.

Впервые широкоиспользована ТКНЛТ для удаления крупных икоралловидных камней почек, а такжеконкрементов структурной плотностью более1100 ед.HU, в том числе расположенных влоханках внутрипочечного типа (Патент РФна изобретение № 2316275 от 10.02.2008 г.),исключающая травму почечной паренхимы ифункциональные потери почки.

Помимо механическогоразрушения конкремента во времявыполнения операции впервые предложенметод отмывания фрагментов камня черезрабочий канал уретерореноскопа, чтопозволяет достичь одномоментной санацииЧЛС почки (в 73% случаев при крупных икоралловидных камнях К1) и значительносократить период реабилитациипациентов.

Впервые предложенаТКНЛТ как метод выбора в лечении сложныхформ нефролитиаза у пациентов с избыточнымвесом.

Практическая значимостьрезультатов работы заключается в том, что проведенныеисследования используются и могут бытьрекомендованы для широкого применения впрактическом здравоохраненииспециализированных отделений по лечениюмочекаменной болезни. Предложенныйдиагностический подход при отдельныхвариантах сложных форм нефролитиаза имеетпрактическое значение для прогнозированиярезультатов лечения МКБ и правильноговыбора тактики лечения. Объемнаяреконструкция камней почек с анализомраспределения в них масс по структурнойплотности позволяет правильно выбратьтехнологию и последовательностьприменения современных методов удалениякамней почек, что приводит к сокращениюсроков санации мочевыводящих путей отконкрементов и экономии материальныхзатрат на этапе стационарноголечения.

Применениенизкоэнергетических режимов работы ГУВ с1992 года позволило полностью исключитьосложнения, обусловленные отрицательнымвлиянием СУВ на ткань почек, практически в 3раза снизить количество почечных колик,более чем в 2 раза уменьшить частотуформирования «каменной дорожки» иэндоскопических вмешательств послеДЛТ.

Использованиепредложенных параметров СУВ имеет важноепрактическое значение для разрушенияфрагментов камней размерами менее 5 мм, чтопозволяет производить полную санациюпочек от мелких чашечных фрагментов ипредупреждать осложнения, связанные сдальнейшим их ростом или миграцией помочевыводящим путям.

Применениекомбинированного способа удаления мочевыхкамней (ТКНЛТ + ДЛТ) позволило свести кминимуму открытое оперативноевмешательство (до 0,1%) при удалении крупныхи коралловидных камней почек, у больных скамнями единственной почки.

Основные положения,выносимые на защиту

1. Предлагаемыйдиагностический подход при сложных формахнефролитиаза с применением способауточненной диагностики DV-med позволяетправильно выбрать тактику и метод лечениябольных.

2. Применение ДЛТ сиспользованием «щадящих» режимов работыГУВ с предлагаемыми параметрамисфокусированной ударной волны (амплитудадавления от 300 до 1000 атм., отрицательнаяфаза импульса не более 10% от амплитудыположительной фазы давления, длительностьимпульса от 0,3 до 0,6 мкс), сохраняетэффективность и качество разрушениямочевых конкрементов, позволяет избежатьосложнений, связанных с повреждением тканипочек, сократить сроки между проведениемповторных сеансов литотрипсии до 4-5дней.

3. Применение ТКНЛТ ввиде монотерапии и в комбинации с ДЛТявляется наиболее щадящим ипсихологически приемлемым для пациентаспособом удаления почечных конкрементов,позволяющим свести к минимумуфункциональные потери почки, сократитьсроки реабилитации больных с МКБ.

4. Методом выбора приудалении «прочных» камней извнутрипочечной лоханки являетсятрансуретральная контактнаянефролитотрипсия.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»