WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Оганезова Лиана Григорьевна

«ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПУТИ КОРРЕКЦИИ»

14.00.06 – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук



Москва 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Фомин Виктор Викторович

доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна

 

Ведущая организация: 

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава.

Защита состоится «16» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 

Автореферат разослан «14» октября 2009 года

 

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова

Список основных сокращений

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

АРА Антагонисты рецепторов ангиотензина II

ГФ Гиперфильтрация

ДАД Диастолическое артериальное давление

иАПФ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ Индекс массы тела

МАУ Микроальбуминурия

САД Систолическое артериальное давление

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

ФПР Функциональный почечный резерв

ЧСС Частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) крайне высока в развитых странах мира, в России данным заболеванием страдают 40% населения (Небиеридзе Д. В., 2006), причем доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза и терминальной почечной недостаточности имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Тареева И.Е и соавт., 1993). Среди пациентов, страдающих АГ, постоянно увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии (Моисеев В.С. и соавт., 2002; Xue J. L. et al., 2001). Поэтому необходимо выявление самых ранних стадий поражения почек при АГ для начала адекватной медикаментозной терапии и предотвращения осложнений. Микроальбуминурия (МАУ), хотя и является ранним признаком поражения почек, уже отражает значительное ухудшение общего прогноза, связанное, в первую очередь, с крайне высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений, в том числе острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта (Мухин Н.А. и соавт., 2004; De Jong P.E. et al., 2004; Schrader J. et al.,, 2006). Поэтому крайне важным стал поиск более раннего, чем МАУ, маркера поражения почек при АГ. В 80-х гг. 20 века B. Brenner и соавт. (Brenner M.B., 1982) выдвинули гипотезу гемодинамических механизмов прогрессирования почечной недостаточности, причем центральное место в их работах занимала гиперперфузия почек и гиперфильтрация (ГФ). В начале 21 века по результатм исследования HARVEST было доказано, что ГФ ведет к развитию МАУ и является маркером метаболического риска (P. Palatini, 2006).

В настоящее время в России отсутствуют данные о распространенности ГФ, и не решена проблема выбора медикаментозного лечения у пациентов с АГ и ГФ. В связи с чем эпидемиологическое исследование по выявлению распространенности ГФ и сравнительное исследование эффективности ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА) позволили глубже изучить проблему нефропротекции при артериальной гипертензии.

Цели исследования:

Изучить распространенность в популяции больных с АГ ГФ и оптимизировать ее коррекцию путем сравнительной оценки эффективности иАПФ и АРА.

Задачи исследования:

1. На основании анализа лабораторных исследований амбулаторных пациентов и больных, госпитализированных в течение 1 года в кардиологическое отделение ГКБ №4, изучить встречаемость ГФ в популяции больных с АГ и оценить корреляционную связь ГФ с полом, возрастом, весом пациентов, а также рядом клинических и лабораторных параметров.

2. Изучить динамику уровня артериального давления (АД) у пациентов с ГФ на фоне лечения и АПФ или АРА, а также оценить и сравнить нефропротективный эффект данных классов препаратов (по уровню скорости клубочковой фильтрации, функциональному почечному резерву и микроальбуминурии).

3. Изучить динамику выраженности системного воспаления у больных с ГФ на фоне лечения иАПФ или АРА.

4. Изучить взаимосвязь центрального артериального давления, скорости пульсовой волны и индекса аугментации, измеренных методом аппланационной тонометрии, с уровнем ГФ, и их динамику на фоне лечения иАПФ или АРА.

5. Оценить качество жизни пациентов АГ с ГФ на фоне лечения с помощью опросника SF-36.

Научная новизна

Впервые получены данные о частоте встречаемости ГФ в популяции больных с артериальной гипертензией

Впервые на основе эпидемиологического исследования выявлена положительная корреляционная связь между частотой встречаемости ГФ с мужским полом, молодым возрастом и малой длительностью АГ, избыточной массой тела и системным воспалением.

Впервые изучены эффективность и безопасность применения АРА у больных с АГ и ГФ.

Впервые проведена сравнительная оценка нефропротективного эффекта иАПФ и АРА у больных с АГ ГФ и показано, что данные классы препаратов сопоставимо нормализуют скорость клубочковой фильтрации (СКФ), однако АРА в большей степени увеличивают функциональный почечный резерв (ФПР) и снижают частоту и степень МАУ.

Впервые произведен анализ показателей центральной гемодинамики больных АГ с ГФ и установлена положительная корреляционная связь между степенью ГФ со скоростью пульсовой волны (СПВ) и индексом аугментации (ИА). При анализе динамики показателей центральной гемодинамики на фоне терапии иАПФ и АРА выявлено, что АРА в большей степени снижают СПВ и ИА.

Впервые проведена оценка динамики маркеров воспаления (СРБ, sVCAM-1 и sVCAM-2) у больных с АГ и ГФ на фоне лечения иАПФ и АРА и доказано, что АРА в большей степени снижают системное воспаление.

Впервые изучено качество жизни больных с АГ и ГФ на фоне лечения иАПФ и АРА и выявлено, что данные классы препаратов сопоставимо улучшают качество жизни данной группы больных.

Практическая значимость

  1. Показана необходимость более активного скрининга скорости клубочковой фильтрации у амбулаторных пациентов, поскольку ГФ в амбулаторной практике (в сравнении со стационарами) встречается в 2 раза чаще. Выявление ГФ должно быть обязательной скрининговой процедурой при обследовании пациентов с повышенным АД. Измерение СКФ в динамике позволит осуществлять контроль за данным фактором риска и оценивать эффективность проводимой терапии.
  2. Доказана эффективность и АПФ и АРА в отношении нормализации скорости клубочковой фильтрации и ФПР, снижении МАУ у больных с АГ и ГФ, что обосновывает активное применение данных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с ГФ.
  3. Выявлено, что у пациентов с АГ и ГФ при сохраненном ФПР, целесообразно использовать иАПФ, в то время как при сниженном и истощенном ФПР предпочтительно назначение АРА.
  4. Применение метода аппланационной тонометрии у больных с ГФ для контроля показателей центральной гемодинамики в динамике позволяет оценить наличие эндотелиальной дисфункции и изменение ее выраженности с целью оценки эффективности проводимой терапии.
  5. Показано достоверное улучшение качества жизни пациентов с АГ и ГФ при лечении иАПФ и АРА.

Положения, выносимые на защиту

  1. Частота встречаемости ГФ в 2 раза выше у амбулаторных больных АГ в сравнении со стационарными больными и коррелирует с молодым возрастом, малой длительностью АГ, мужским полом, избыточной массой тела и системным воспалением.
  2. АРА более эффективны в сравнении с иАПФ при лечении больных АГ с ГФ в отношении нормализации ФПР при изначально сниженном и истощенном ФПР; снижения частоты и степени МАУ и уменьшения системного воспалении, нормализации таких показателей центральной гемодинамики, как СПВ и ИА.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 19 и 26 терапевтических отделений ГКБ №4, 21 терапевтического отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на Национальноv конгрессе терапевтов, Всероссийском конгрессе «Сердечная недостаточность-2008», 5 Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии Московского факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений  ГКБ №4.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 статей, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 3, за рубежом – 1.

Объём и структура работы

Работа изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 36 рисунками, 29 таблицами. Список использованной литературы включает 209 источника, из них 37 отечественных и 172 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 2 глав, содержащих результаты собственных исследований (главы 3 и 4), и их обсуждения (глава 5); выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе были выделены 2 этапа:

1. Ретроспективная (эпидемиологическая) часть исследования – анализ карт стационарных и амбулаторных больных, проведенный в период с 1 сентября 2007 по 31 августа 2008 гг. на базе поликлиники, терапевтических и кардиологического отделений ГКБ №4.

2. Клиническое исследование, проведенное в период с 1 сентября 2007 по 31 марта 2009 г, выполненное на кафедре терапии Московского факультета ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава в период с июля 2008 года по март 2009 года.

Характеристика методики проведения эпидемиологической части исследования

Проведен анализ 1160 карт амбулаторных (АБ) и 1070 историй болезней стационарных больных (СБ) с АГ.

Был разработан алгоритм анализа историй болезни и амбулаторных карт. Анализировались следующие показатели: возраст, пол, основной диагноз и сопутствующие заболевания, частота инфарктов и инсультов в анамнезе, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), наличие ожирения, количество госпитализаций за последние 3 года и их причины, причина настоящей госпитализации, лекарственные препараты, которые получает больной, курение, общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, лимфоциты), общий анализ мочи (эритроциты, лейкоциты, белок), биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, холестерин, глюкоза крови). Расчет СКФ производился по формуле Майо.

Для получения данных о динамике СКФ и АД у больных АГ с ГФ были отобраны 35 амбулаторных карт больных АГ (без сахарного диабета) с ГФ, не получавших медикаментозное лечение в течение 2 лет. Обязательным критерием для выбора карты было наличие в них данных второго биохимического анализа крови с определением креатинина сыворотки крови через год±2 месяца после выявления гиперфильтрации, но не менее 1 года±2 месяца назад от момента анализа карты.

Для изучения распространенности ГФ в здоровой популяции в ходе ежегодного профилактического осмотра студентов-медиков по картам было отобрано 100 здоровых студентов, возраст которых был более 18 лет.

Для получения дополнительных данных о больных с ГФ (ИМТ, отношение к курению, уровень системного воспаления) были сформированы 2 группы – первая из 96 больных с АГ и ГФ, вторая - сопоставимая по полу и возрасту группа из 96 человек с АГ без ГФ.

Характеристика клинического материала эпидемиологической части исследования

Среди 1160 АБ женщины составили 61,4%, мужчины – 38,6%, средний возраст – 65,2±14,1 лет (колебания от 20 до 89 лет).

Среди 1070 СБ женщины составили 780 (72,9%), мужчины - 290 (27,1%). Средний возраст 68,6±11,8 лет (колебания от 39 до 94 лет).

По величине показателя СКФ пациенты были разделены на 5 групп: 1 группа – гиперфильтрации (значением, повышение СКФ выше которого рассматривалось как ГФ, считалась верхняя граница нормы СКФ для конкретной возрастной группы пациентов в соответствии с рекомендациями National Kidney Foundation - NKF); 2 группа – с СКФ более 90 мл/мин; 3 группа - 60-90 мл/мин; 4 группа - 30-60 мл/мин и 5 группа - 29 мл/мин и менее. Распределение АБ и СБ по группам в зависимости от СКФ представлено в табл.1.

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от СКФ.

Группа/СКФ, мл/мин/1,73 м2

Количество АБ (чел.)/% от общего числа

Количество СБ (чел.)/% от общего числа

1 группа/ГФ

232 чел./20%

121 чел./11,3%

2 группа/ >90

248 чел./21,4%

178 чел./16,6%

3 группа/ 60-90

561 чел./48,4%

563 чел./52,6%

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»