WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

Атакапиелонефрита

1

1,4

Консервативные мероприятия

Диарея(синдром мальабсорбции)

3

4,2

Консервативное ведение

**Образование надлобкового свища срезидуальным мочевым пузырем

1

1,4

Резекцияпростаты, марсупилизация заднейуретры

Итого

13

18х

8 (11,1%)оперативных вмешательств, из нихоткрытых–6 (8,3%)

Примечание: * – бужированиестомы не имело эффекта, в последующемобразовался стеноз кожной части стомы; **– один и тотже пациент, у которого данное осложнениеразвилось в раннем послеоперационномпериоде, но потребовало продолжениялечения в позднем периоде. х – все осложнения вотдаленном периоде считалиспецифическими.

Результатыортотопической деривации мочи

Полностью удерживалимочу в ночное и дневное время (с хорошим иудовлетворительным качеством) послемедикаментозной коррекции 65 (91,5%) больных группы III. По данным экскреторной урографии в отдаленном послеоперационномпериоде не было признаков нарушенияуродинамики верхних мочевыводящих путейни у одного больного группы.Общие закономерностиматурации неоцистисов, характерные длядетубулированных резервуаровпроявлялисьи при ортотопическойдеривации: объем ихдостигал своего максимального значения к 6–– 12месяцам (550±30) мл и в дальнейшем непретерпевал существенных изменений, а средниезначения давления в резервуарах в периоднаблюдения находились в пределах от22±5,5 до 12±8зависимости от сроков послеоперации.

Из 8(11%) раннихосложнений пациентов группыIII (из них специфичными были 2(2,8%)) лишь развитиерезервуаро-вагинального свища потребовалооперативного вмешательства у 1 (1,4%), остальные – разрешены консервативными мероприятиями.

Структура осложненийпозднего периода и предпринятые лечебныедействияпредставлены в таблице 12.

У 3 пациентов группыIII выявили полноенедержание мочи. Ночная форма инконтиненцииустановленау 5 пациентов, однако, после проведениямедикаментозной терапии онасохранилась лишь у 2 из них. Уродинамическое исследование пациентовс полным недержанием выявило его причину, которая заключалась в несостоятельности сфинктерногомеханизма уретры: в среднем функциональнаядлина уретрысоставила лишь 10,5±0,5 мм.

Малоизученноеосложнение после ортотопической деривациимочи у женщин – гиперконтиненция(или ретенция мочи в неоцистисе) была выявлена у 3 (4,2%) пациенток. Одной из них из-зачрезмерного объема резервуара выполнили егорезекцию.

Из предполагаемых влитературе различных причин, лежащих воснове гиперконтиненции, нами установленылишь «механические»анатомические факторы, ставшиеследствием недостаточности фиксациирезервуара и стенок резидуальноговлагалища. В результате вовремя опорожнения происходит дорзальное запрокидывание резервуара ичерез его заднюю стенку пролабирование влагалища, приводящеек образованию острого уретро-неоцистногоугла, что подтверждено даннымимагнитно-резонансной томографии и рентген-резервуароскопией (рис.11 а, б).

Таблица12

Поздние осложнениядеривации мочи и способы их коррекции у 71больного

группы III

Осложнения

Число

пациентов(%)

Сроки после деривации мочи (месяц)

Видыкоррекции

Камни резервуара

2 (2,8)

4 –9

Трансуретральная резервуаролитотрипсия–1; открытая ревизия–1

Слизистый сгусток

1 (1,4)

3

Отмывание сгустка

Односторонняя стриктура уретеро-интестинального анастомоза

Всего3 (4), изних

Несбит–1(1,4),

Абол-Энейн– 2(2,8)

3, 6, 18

Баллонная дилатация–1;

открытая ревизияуретеро-резервуаро-анастомоза – 2

Клапан слизистой уретро-неоцистного анастомоза

1 (1,4)

3

ТУРклапана

Гиперконтиненция у женщин

3 (4,2)

6

Самокатетеризация–2;резекция резервуара–1


Недержание мочи

Всего 6(8,4)

полное дневное и ночное

(мужчина) (женщина)


2(2,8)

1(1,4)

6

Конверсия ортотопической деривации в гетеротопическую–1*

Ночное (женщины)

2 [5] (2,8)

6

*Консервативная терапия

Стрессовое

1 (1,4)

6

Лечение не проводилось

Рецидив рака в уретре

1 (1,4)

6

Уретрэктомия, конверсия вгетеротопическую деривацию

Пиелонефрит

1 (1,4)

3,5

Медикаментозная терапия

Итого

Из них: специфические;

** неспецифические

18 [21]* (25,4%)

17(24%)

1(1,4%)

Оперативное лечение–9 (12.7%), открытых–6 (8,5%)

Примечание: *–медикаментознаятерапия оказалась эффективной у 3-х из 5-тибольных; **–неспецифическим считали рецидив рака вуретре.

В дальнейшем мы применялимодификацию ортотопической деривации свентральнойфиксацией резервуара и дополнительнойсуспензией стенок резидуального влагалища,позволившей предотвратить это осложнение.При цистэктомии выделяли фрагмент брюшиныДугласова пространства, соответствующийширине влагалища. После закрытия культи влагалищапроизводиливновь тракционную его фиксацию обеимикруглыми связками путем наложения швов.Выделенный листок брюшины также сшивали с культейвлагалища. Для заполненияложа резервуара выкраивали сегментбольшогосальника и укладывали его междурезидуальным влагалищем и неоцистисом.Накладывалианастомоз между резидуальной уретрой ирезервуаром (рис. 12 а – в). Дополнительнофиксировали резервуар к прямым мышцамживота.

а б

Рис. 11. Цистограммыбольной с гиперконтиненцией; а –резервуаро-уретральный угол в покое, б– принатуживании

Общая частотаосложнений в группе ІІІ (специфических инеспецифических для кишечной деривации мочи)составила 35,6%, однако лишь в13,7 % они требовали оперативноговмешательства (открытого в9,6% и эндоскопического в 4,1 %).

Смертность, обусловленнаягенерализацией рака в группе III составила18,5%.

При сравнительноманализе результатов оперативного лечениявсех трех групп пациентовустановлено, что из 194 мочеточников имплантированных поантирефлюксным методикам послегетеротопической и ортотопической деривацииразвитие рефлюкса не выявлено ни в одномнаблюдении.

а б в

Рис. 12. Этапымодифицированной операции: а – покрытиерезецированной части влагалища лоскутомбрюшины, б –заполнение ложа резервуара сегментомбольшого сальника, в – укладканеоцистиса поверх сальника и анастомозмежду уретрой и резервуаром.

Вгруппе I резервуаро-мочеточниковыйрефлюкс впослеоперационном периоде выявлен в 2,4 % (5 ПМЕ), а стриктура мочеточника– лишь в 1,4% (2 ПМЕ) из числа всехантирефлюксных анастомозов исследования.Хронический пиелонефрит установлен впослеоперационном периоде у 3 (9,75%) пациентовэтой группы,тогда как дооперации он выявлен у 20(62,5%) больных.

ВгруппеII после формированияантирефлюксных анастомозоврефлюкс не установлен ни в одном наблюдении, а при прямом– выявлен (через 6–12 месяцев) в 17 ПМЕ. Однако хронический пиелонефритконстатировали после операции лишь у1 (1,3%) больного (с прямыманастомозом и мочеточник замещен сегментомкишки), тогда как дооперации онустановлен у 43 (56,6%).Частота стриктур составила 1, 3% (1ПМЕ)

В группе III впослеоперационном периоде при антирефлюксных анастомозахрефлюкс ипиелонефрит неустановленыни в одном наблюдении, а при прямых – через год рефлюкс выявлен в 23ПМЕ. Однако клиническое проявлениерефлюкса в виде пиелонефрита выявлено лишь у1 больной (1,4 %) (до операциипиелонефрит выявлен у 26% пациентов) сретенцией резервуара (гиперконтиненцией) вследствие формирования егочрезмерного объема, переполнения и частых катетеризаций.

Односторонняястриктура из числапациентов группы IIIс прямыми анастомозамивыявлена лишь у 1 (1,3% ПМЕ; 1 ПМЕ –анастомоз по Nesbit), а после антирефлюксной экстрамуральной методики – у 2 (2 ПМЕ; 2,8%).

По результатамисследования установлено статистическизначимое снижение частоты пиелонефритапосле операции в сравнении сдооперационным периодом во всех группах(критерий p<0,05).

Таким образом, несмотря на наличие рефлюкса,снижения функции почек на протяжении всегосрока наблюдения не отмечалось ни у одного пациента после наложения прямогоуретеро-резервуарного соустья, за исключением 2 вышеуказанныхпациентов с атакой пиелонефрита игиперхлоремического ацидоза вследствиенеадекватной техники наложения анастомоза.

Микробиологическоеисследование мочи изкишечныхрезервуаров выявило ростбактерий в клинически значимыхконцентрациях у всехпациентов в группе I(100%), во II– у 75%и в III – у33 % больных.

Качество жизни,основанное преимущественно на оценкекачества континенции, сочлиудовлетворительным после операции все пациенты группы I, 93% – группы II и95,8 % – группыIII.

Важноотметить, что в исследовании не выявлено существенных различийпо частотеосложнений после прямых и антирефлюксных уретеро-резервуарныхсоустий. Изчисла всех пациентов исследования после прямых анастомозов стриктуры выявленыв 0,7% наблюдений, а из числа больных с антирефлюкснымиэкстрамуральными анастомозами – в2,8%, что делаетвозможным применение обоих видованастомозов при гетеротопической иортотопической деривации мочи.

В целом, такая низкаячастота осложнений объясняетсясовершенствованием методик оперативныхвмешательств, выработкой четких показанийк ним, использованием апробированных ранее методови алгоритмов предоперационного, послеоперационноговведения больных.

При анализе результатов лечения 9 больных (18 почечно-мочеточниковыхединиц), подвергшихсяоблучению органов брюшнойполости и органов таза, послевыполненияантирефлюксной имплантации поАбол-Энейн,количество осложнений, в частности стриктуринлетов, не превышало показатели общейнеоблученной группы. Этодоказываетвысокую эффективностьданной методики, расширяетвозможностиреконструктивной урологии даже при наличии в анамнезелучевой терапии органов таза.

Металлические скрепкиприметодике Абол-Энейн, как фактор риска образованиякамней,исключены. Экстрамуральныесерозные тоннели защищаютимплантированные части мочеточников отвоздействия мочи так, что заживлениеобеспечивается без рубцевания. Кроме того,для формирования их не требуетсядлинный сегмент кишки, техника универсальна и легковыполнима. При коротких мочеточниках (при пораженииопухолью или стриктурах) возможноиспользование в качестве инлетапредварительно суженного сегмента кишки.Во время операции при необходимостиметодика экстрамуральной тоннелизации поАбол-Энейн позволяет произвести конверсиюиз ортотопической формы деривации вгетеротопическую, что на практике бываетнередко («положительный край» уретры приэкспресс-биопсии, недооценка несостоятельности шейки мочевого пузыря после травм костей таза илилучевой терапии и.т.д.).

Таким образом,универсальность, высокая эффективностьпротивопоточных свойств, легкость выполненияэндоскопии, низкий уровень осложнений какпосле первичных, так и после конверсионныхметодик деривации мочи делают техникуформированияэкстрамуральных инлетов иаутлетов привлекательной альтернативойсуществующим методам.

В случае формирования неизолированногоуретеросигморезервуаранизкого давленияследует накладывать только антирефлюксноесоустье вследствие высокого рискаразвитияпиелонефрита из–за контаминированности фекальныхмасс.

При наличии расширенныхатоничных мочеточников приформировании континентныхгетеротопических и ортотопическихрезервуаров на современном этапе развития кишечной деривации мочипредпочтение следует отдаватьантирефлюксным методикамимплантации мочеточника.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»