WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

Примечание:*–сочетание атакпиелонефрита, обострения хроническойпочечной недостаточности игиперхлоремического ацидоза развилось у 2одних и тех же пациентов.

Давление в S-образномрезервуаре (подгруппа 1.2) статистическизначимо ниже, а объем выше, чем в неоцистисепо Майнц пауч II (группа I.1) (критерийСтьюдента, p<0,05). Объем и давлениерезервуаров в обеих подгруппах достигалмаксимального значения к 12 месяцам послеоперации; в период последующего наблюденияэти значения не претерпевали существенныхизменений.

По результатам нашегоисследования установлено статистическизначимое снижение активности пиелонефритапосле операции в обеих подгруппах больных(критерий, p<0,05). Так, дооперации у 11 (64,7%) больных (16 ПМЕ) подгруппыI.1 отмечены клинико-лабораторныепроявления пиелонефрита, после операцииэти проявления сохранились лишь у 1 (5,9%)(2ПМЕ). Клинико-лабораторные проявленияхронического пиелонефрита выявлены дооперации у 9 (60%) больных подгруппы I.2, послеоперации – у 2пациентов (13.3%) (2ПМЕ).

Таким образом, отмеченодостоверное снижение частоты проявленийпиелонефрита после операции в обеихподгруппах группы I на протяжении всегосрока наблюдения, что является показателемсостоятельности антирефлюксных свойствобоих видов анастомозов.

При расширенныхмочеточниках очевидно преимуществотоннеля по экстрамуральной методике, таккак выполнение широкого подслизистогосоустья технически сложно из-за разрывовслизистой кишки.

Надежностьюантирефлюксного механизма, адекватнымвосстановлением уродинамики верхнихмочевыводящих путей, объясняется переходхронического пиелонефрита из активнойстадии в стадию стойкой ремиссии илилатентного течения послеуретеросигмостомии в модификации Майнцпауч II и Хасана.

Операции Майнц пауч II иХасана характеризуются возможностьюконтролируемого мочеиспускания сиспользованием анального запирательногомеханизма, оптимизацией антирефлюкснойзащиты, а также технической простотой приусловии соблюдения показаний к каждой изних. В основе обеих операций лежит принципдетубуляризации, применение которогопозволяет создать резервуар изсигмовидной кишки с низкимвнутрипросветным давлением и снижаетчастоту резервуаро-мочеточнико-почечногорефлюкса. Относительно низкая частотаосложнений современныхуретеросигмостомий, хорошее качествожизни пациентов в ближайшем и отдаленномпериоде делают эти операции приемлемойальтернативой при наличиипротивопоказаний к гетеротопическому иортотопическому замещениям мочевогопузыря.

Таким образом,применение оперативных, патогенетическиобоснованных методов профилактикивосходящей инфекции, является одним изглавных факторов обеспечения нормальнойуродинамики верхних мочевыводящих путей инадежных антирефлюксных свойствуретероинтестинеального соустья, чтопозволяет улучшить результаты леченияпациентов после уретеросигмостомии сформированием резервуара низкогодавления.



Результатыгетеротопического замещения мочевогопузыря ( группа II)

В группе II у96%пациента установлено полноеудержание мочи.

По даннымэкскреторной урографии вотдаленном послеоперационном периоде у пациентов не былопризнаков нарушения уродинамики верхнихмочевыводящих путей, за исключением лишь1 (1,32%) наблюдения стриктуры мочеточника после егоэкстрамуральной имплантации.

У 20больных вгруппе IIотмечено 21 (27,6%) осложнение раннего послеоперационного периода, из нихсвязанныенепосредственно с операцией по кишечной деривациимочи (специфические) выявлены в 14наблюдениях (18,4 %) (табл. 10). При этом открытые оперативныевмешательства оказалисьпоказаннымиу 6 (7,9%) пациентов (из них 2 отказалисьот операции по реконструкцииаутлета).

Смертьв группе II наступила у 1 (1,3%) больного в раннемпослеоперационном периоде,ее причинами явились перитонит исепсис.

Отек аппендикостомывыявили у 1 (1,3%) больного, ставшимпоказанием к траокарной резервуаростоме.

Важным критериемконтинентных свойств аутлета являетсяпротяженность функциональной зоны. Висследовании установлено, что наполнениеартифициального мочевого пузыряприводило к удлинению функциональной зоны стомы от 3±0,5 до 6±0,3 см. Данноезаключение распространялось на больныхлишь с «погружными» стомами по Митрофанову(рис. 9), когдачасть аутлета находится непосредственно встенке резервуара под воздействиемградиентного роста давления внаполняющемся резервуаре. Напротив, приповышении давления в резервуаре до такого жезначения роста давления в стомах по Хадера и,соответственно, увеличения функциональнойдлины противопоточногомеханизма не происходит,что в итоге приводит к недержанию мочи (рис. 10).

Рис. 9. Динамикаизменений давления (средние значения) в «погружных» стомах ирезервуарах при наполнении.

Анализклинико-экспериментальной работы показалнеобходимость формирования аутлета для облегченияего катетеризации с максимально прямым икоротким ходом и проецированием вцентральной части резервуара.Установлено,что в наибольшей степени таким требованиямсоответствовали подвздошно-кишечныерезервуары с экстрамуральными накожнымистомами, в то время как в неоцистисах поМайц-пауч Iпуть прохождения катетера несколько извитой.Кроме того, при формировании аутлета изподвздошнойкишки создается широкое накожное воронкообразное отверстие аутлета,облегчающее проведение катетера, что непредставляется возможным при созданиистом из аппендикса.

До операциихроническая почечная недостаточностьлатентной стадии, имевшаяместо у 19 (25%) больных группыII неусугубилась, развития почечной недостаточностипосле операции при ее исходном отсутствиимы не выявили ни в одном наблюдении.

Рис. 10. Средниезначения давлений в резервуаре и стоме припустом и в процессе наполняемом резервуаре при формировании стомпо Хадера, точка перекреста двух линий– значениядавления,при которомпроисходит подтекание стомы при нагрузках.

Существенной разницыв величинах объема резервуаров, давления вних в сопоставляемые послеоперационные сроки(от 6 до 12 месяцев) при различных видахгетеротопической деривации небыло. Средние значения давление вгетеротопическихрезервуарахпри наполнении находились впределах 16до 26 см. вод.ст. взависимости от сроков после операции, а объем всреднем составил 520±50мл.

Нами установлено преимуществокачественных характеристик подвздошно-кишечногомочеудерживающего механизма по Абол-Энейннад аппендикостомой, которое заключается вотсутствии стенозирования и трудностейкатетеризации илеум-аутлетов за весьпериод наблюдения. При формированииаутлета не используются синтетические материалы; непроисходит эвентрации и эвагинации стомы,так как она сама фиксирована между двумя слоямикишки; имеется прямой путь для прохождениякатетера, что наряду с естественнойсмазкой, выделяемой кишкой, облегчаетпроцесс катетеризации, чему способствует такженаличие воронкообразно расширяющегося наружногоотверстия аутлета. Напротив, стенозаппендикулярной стомы выявили в 3 (4,2%)наблюдениях.

При сравнениифункциональной состоятельности различных аутлетоввыявлено,что непогружные стомы по Хадера имелинедостаточность в обеспечении континентных свойств, проявлявшееся припроведении нагрузочных проб, как вэксперименте, так и в клиническомисследовании. В основе их функционированияотсутствует гидродинамическийкомпонент, икачество континенции зависит отпассивного эластического сопротивления тубулярносуженного сегмента кишки и тонуса мышцживота, которые оба со временем могут терятьсвои свойства. Для погружных же стомхарактерна надежная континенция, непретерпевающая измененийпри нагрузочных пробах.

Из 72 больных, доступных наблюдению в отдаленномпериоде, поздние осложнениявыявлены у 13 (18,%–все специфические). Для их коррекциивыполнено 8 (11,1%) оперативныхвмешательства, из них6 (8,3%) – открытых.

Общая частотаосложнений (специфических инеспецифических для кишечной деривациимочи) вгруппе IIсоставила 45% (34пациента), частотаспецифических 36%, оперативные вмешательствбыли показаны в 24%, из нихоткрытые – в16%.

В целом сравнительно низкий уровень осложнений послевыполненных нами видов гетеротопическихдеривации мочи сформированием катетеризационных накожныхстом позволяют обеспечитьхорошее качество континенции и жизнипациентов, которым противопоказаноортотопическое замещение мочевогопузыря (табл.10 и 11).





Таблица10

Структураранних послеоперационных осложнений испособов

лечения их у больныхгруппы II

Осложнения

Сроквозникновения осложнения (сутки)

Числобольных (%)

Способликвидации

осложнений

Желудочное кровотечение

5

1 (1,32)

Консервативная терапия

Острыйэпидидимит

4

1 (1,3)

Консервативное лечение

Пролонгированныйилеус

4 –5

2 (2,6)

Консервативная терапия

Тромбозглубоких вен нижних конечностей

7 –8

1 (1,3)

Консервативное лечение

Инфицирование п/о раны

8

2 (2,6)

Адекватная санация

Стриктурауретеро-кишечного анастомоза

28

1 (1,3)

Баллонная дилатация,установка стента

Кутанео-резервуарный свищ

16

1 (1,3)

Иссечениесвища

Перфорациярезервуара

17

1 (1,3)

Дренирование резервуара

Кровотечение из резервуара

3;7

2 (2,6)

Открытая ревизия резервуара

Отек аппендикостомы

21

1 *(1,3)

Чрезкожная пункцион-наярезервуаростома

Трудности катетеризации

23

2*(2,6)

Консервативное ведение

Надлобковый свищ резидуального мочевого пузыря

18 – 24

2 (2,6)

Чрезкожная пункциярезидуальногомочевого пузыря

Инконтиненция

21 –22

3 (3,9)

Постоянный катетер–2, открытаяреконструкция аутлета– 1

**Рефлюксатаки пиелонефрита

24

1 (1,3)

ЧПНС,антибактериальная терапия

Итого, из них

неспецифические; 7(9,2%)

Специфические***14(18,4%),

*20 больных, 21осложнение (27,6%).

Выполнено 10 (13,2%) операций,показания коткрытой операции у – 6(8%) пациентов

Примечание: *– уодного больного развились 2осложнения; **– резервуаро-мочеточниковые рефлюксы без клинической манифестации невключены в структуру осложнений; ***– специфическими считалиосложнения, непосредственно связанные скишечной деривацией мочи; –2пациентовотказались от реконструктивнойоперации.





Таблица11

Характеристикапоздних осложнений и выполненные в связи сэтим повторные оперативныевмешательства у 72 больных группы II

Осложнения

числобольных

%

Способлечения осложнений

*Стеноз кожного отделааппендикостомы

3

4,2

Пластика аппендикостомы

Каменьрезервуара

3

4,2

Пункционная резервуаро-

стомия,литотрипсия–2пациент/открытая ревизия, литоэкстракция– 1пациент

Слизистыйбезоар

1

1,4

Фиброрезервуароскопия, ирригациярезервуара

Парастомальная вентральнаягрыжа

1

1,4

Пластикапередней брюшной стенки

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»