WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

Это позволяетдобитьсяадекватного сопоставления краев кишечнойстенки над тоннелями как в аутлете, так и инлете,избежать компрессии или образованиясвободного пространства между стенкамитоннеля. Таким образом, создаетсяэкстрамуральный тоннель, который за счет покрытияоболочкой кишки защищает инлет/аутлет отагрессивного воздействия мочи и служитдинамическим противопоточныммеханизмом.

Рис.3. Этапыформирования адекватных размеров аутлетаи инлета: слева – разметка сегмента, справа – рассечение иформирования кишечного «покрытия» надинлетом и аутлетом


Рис.4.Схематическое изображение ангуляцииаутлетов: 1 –введенный в аутлет катетер, 2 – областьангуляции, 3 – кожа и подкожно-жировой слой, 4– мышечныйслой, 5 –полость кишечного резервуара.

По результатам эксперимента №3установлена причина затрудненнойкатетеризации погружных кишечныхтоннелей: при формировании аутлетов длинойболее 10 см происходила ангуляция аутлета(рис. 4).

Если отсекали лишнююдлину кишечного аутлета с учетом всехсоставляющих его анатомической структурыи фиксировали "основание" аутлета кпередней брюшной стенке, топредотвращалось появление ангуляции, иобеспечивалась беспрепятственнаякатетеризация. Показатели давления врезервуаре, давление в аутлете, непретерпевали существенных изменений какдо, так и после фиксации.

Эксперимент №4 позволил нам установить, что ниодин из объемов введенного геля как впространство А, так и в пространство Б непозволил добиться «усиления»противопоточного механизма и достиженияконтиненции. При изучении областиподслизистой инъекции геля (пространствоА) методом поперечной секции имплантатоввизуализировали валик, закрывающийпросвет аутлета (рис 5).

Ревизия областивведения геля в экстрамуральноепространство между стенками тубулярныхсегментов кишок (пространство Б) показало, чтогель распространялся по всей егоокружности,не создавая валика (рис.6).

Результатыэксперимента подтвердили данныепрофилометрии аутлета, таккак происходилонезначительное увеличение давления в нем при подслизистом введении геля.

Таблица8

Манометрическиепоказатели в стоме до и после введенияколлагена

№ экспериментальногоживотного

Давление в стоме (см вод. ст.)

Длина функциональной зоны послеведения коллагена (см)

Довведения коллагена

Послевведения

1

3

5

0,2

2

2

4

0,3

3

4

3

0,3

Среднее

значение

3

4

0,26

Как видно из таблицы 8,введение геля увеличивало в среднем давление в стомепри подслизистом введении геля с 3 см вод. ст. (довведения) до 4 см вод. ст. после инъекции, при этом происходилонезначительное увеличение функциональнойзоны, что, однако, не усиливало клапаннуюфункцию аутлета.

Рис.5Схема зоны подслизистого

введения геля: 1 – слизистаяоболочка

кишечной трубки; 2 – стенкинаружной

тубулярнойструктуры;

3– подслизистое пространство;

4 – коллагеновый валик.

На основанииполученных данных мы пришли к выводу онеэффективности коррекции инконтиненциинакожной стомы введениемобъемобразующей гелеобразной субстанции.

В ходеэксперимента №5 выявили, чтопредварительное рассечениестенки кишечного имплантата нивелирует какего перистальтику, соответственно, отсутствовало ихвлияние нафункцию противопоточныхэкстрамуральных механизмов: значимое различие величиндавлений внутри тоннеля во все срокиострого и хроническогоэкспериментаотсутствовало. Таким образом, прииспользовании подвздошно-кишечныхсегментов (до 10 см) отпадаетнеобходимость всоблюдении какой-либонаправленности по отношению току мочирассеченного кишечного сегмента как приформировании инлета, так и аутлета.Практическое приложение этого выводазаключается в возможности упрощения техническихсторон операций по деривации мочи, а также в расширениисвободы выбора кишечного сегмента пристандартных и сложных конверсионныхвмешательствах.

Вэксперименте № 6 в группе№1-э (погружные стомы) установлена полнаяфункциональная состоятельностьудерживающего механизма стомы, так как не было ниодногослучая инконтиненции, в то время как вгруппе № 2-э (непогружные стомы) у всехживотных выявили периодическое подтекание мочи по стоме на протяжении 6месяцев наблюдения.

При проведениимануальной компрессия брюшной стенкидостигался максимальный пик давления (до 70см. вод. ст.), при этом противопоточныймеханизм у всех животных в группе 1-э былсостоятелен. Нами установлено превышениедавления в стоме над таковым принаполненном резервуаре–положительныйградиент давления в аутлете составил неменее 7 см вод. ст. при практически полномнаполнении резервуара (рис. 7). Более того,эффективная функциональная континентнаязона клапанного механизма увеличиваласьпри росте давления в резервуаре. При пустомрезервуаре зона закрытия составляла3–3,5 см, в товремя как при максимальном наполнениирезервуара её длина увеличивалась до 5 см.

Рис. 7. Графическаядемонстрация средних значенийдавления

в резервуаре и стомепри наполнении в группе 1-э.

В группе же № 2-э при наполнениирезервуара установлена несостоятельностьпротивопоточного механизма при достижениидавления 30 см вод. ст., то есть вненагрузочных проб.

Рис. 8. Графическая демонстрация среднихзначений давления в резервуаре и стоме принаполнении в группе 2-э:стрелкой указаны величины давления, прикоторых происходило подтеканиежидкости.

Степень инконтиненциипропорционально увеличивалась принаполнении резервуара и мануальнойабдоминальной компрессии резервуара:результаты профилометрии аутлетапоказали прогрессивноеснижение градиента давления закрытияаутлета до 0 см. вод.ст. при достижении давления врезервуаре 30 см. вод. ст. и наполнении резервуара до 300мл (рис. 8), при этомконстатировали визуально подтеканиежидкости из стомы.

Таким образом, былодоказано отсутствие целесообразностииспользования тубулярных сегментовкишечника без формирования дополнительныхклапанных механизмов для достиженияудержания мочи. Напротив аутлет,сформированный по экстрамуральнойметодике, имел очевидное преимущество ввиде полной состоятельности континентныхсвойств.

Для изученияморфологической состоятельности аутлета иинлета, формируемых по экстрамуральнойметодике, мы исследовали соответствующиеаутоптаты через 6 месяцев после кишечногозамещения мочевого пузыря: визуальнооценивали макропрепарат мочевой системы:почки, мочеточники, резервуар, аутлет иинлет. При этом установили, чтоанатомическая длина аутлета и инлета непретерпевала существенных изменений через6 месяцев после имплантации. Кроме того,определили отсутствие патологическихизменений со стороны почек, мочеточников ивыявили анатомическую состоятельностьуретеро-интестинеального анастомоза,катетеризационной стомы (аутлета).

Таким образом, врезультате проведенныхэкспериментов, определены оптимальные размерыформируемых погружных тоннелей; изученыпричины возникновения проблемнойсамокатетеризации после гетеротопическойдеривации мочи, определены способы ихкоррекции путем адекватной фиксации имоделирования размеров аутлетов; показаноотсутствие эффективности введенияколлагенового геля для коррекциинедержания погружных форм аутлета;установлено отсутствие влияния ориентацииимплантируемых рассеченных кишечныхсегментов в строго определенном к токумочи направлении на манометрическиепоказатели и качество противопоточности,что расширяет возможности выбора уролога иоблегчает техническую сторону проведенияоперации при кишечном формированиинеоцистиса, в итоге сокращает времяоперации.

По результатуэксперимента показано преимуществопогружных форм в виде полнойсостоятельности континенции по сравнениюс непогружными тубулярнымиаутлетами.

Установлено, что вотдаленные после деривации мочи сроки поданным гистоморфологическогоисследования аутлета и инлета,сформированных по Абол-Энейн не происходитфиброза зоны имплантации.

Результатыклинического исследования и ихобсуждение.

Результатыуретеросигмостомии с формированиемрезервуара низкого давления (группаI)

У 30 (94%) больных функцияпочек не претерпела существенныхизменений или улучшилась на протяжениивсего периода наблюдения. Исключениесоставили 2 больных, у которых секреторнаяфункция ухудшилась на момент клиническойманифестации пиелонефрита игиперхлоремического ацидоза.

В послеоперационномпериоде все больные удерживали мочу как вдневное, так и в ночное время, они былисоциально адаптированы, а больныетрудоспособного возраста были в состояниивернуться к прежней работе.

Структура осложненийбольных группы I предоставлена в таблице9.

У 1 (5.9%) больногоподгруппы I.1 и у 2 (13,3%) подгруппы I.2послеоперационный период осложнилсяатакой пиелонефрита, что сопровождалось вобоих наблюдениях выраженной клиническойманифестацией гиперхлоремическогоацидоза (табл. 9). Эти два наблюденияобъединяла неадекватность формированияэкстрамурального тоннеля (из-за отсутствияв период внедрения операции критериевсопоставления краев кишечной стенки надимплантируемым мочеточником).

Гиперхлоремическийацидоз при уретеросигмостомии клиническипроявлялся при показателях ВЕ (–6) и выше, у больных сменьшим значением ВЕ мы не выявилихарактерной для ацидоза симптоматики.Нарушения электролитного балансавыявлялись лишь при выраженных сдвигахкислотно-основного состояния (при значенииВЕ от (–6 до–8).

В группе I мы не выявилитаких осложнений, как перитонит, сепсис.Атак пиелонефрита, нарушений уродинамики илетальности в раннем послеоперационномпериоде не отмечено. Через 12 и 18 месяцевпосле операции и в более отдаленные срокини у кого из больных, оставшихся под нашимнаблюдением, не отмечалось признаковнарушения уродинамики мочевыводящихпутей.

У 1 (5,9%) больногоподгруппы I.1 и 1 (6,7%) – из подгруппы I.2 в различные срокипосле операции выявлены односторонниестриктуры уретеро-интестинеальногосоустья, что потребовало повторнойлапаротомии и реуретеро-резервуаростомии.

Смертность,обусловленная прогрессированием рака, вотдаленном периоде установлена у 4 (12,5%)пациентов группы I. Все эти больныеудерживали мочу в дневное и ночное время, уних отсутствовали осложнения со стороныверхних мочевыводящих путей, функция почекне претерпела существенных изменений, поданным компьютерной томографии иколоноскопии резервуар и областьанастомоза не были изменены, чтодоказывает высокую эффективность методикии возможность примененияуретеросигмостомии по паллиативнымпоказаниям.

В зонеуретеро-кишечного анастомоза процессмалигнизации не был выявлен ни в одномнаблюдении группы I, что подтвержденорезультатами эндоскопии резервуара иморфологического исследования биоптатов.

Применениемультислайсовой компьютерной томографии стрехмерной визуализацией и «виртуальнойэндоскопией» для оценкимочеточнико-резервуарного соустья имелоряд преимуществ. Во-первых, «виртуальнаяэндоскопия» позволяет оценить состояниеуретеро-интестинеального соустья во всехпроекциях «снаружи» и, самое важное,степень смыкания соустья при наполнениирезервуара. Исследование по своимрезультатам сопоставимо с эндоскопическойрезервуароскопией. Во-вторых,мультислайсовая компьютерная томография врежиме трехмерного изображения воссоздаетобъемную картину чашечно-лоханочнойсистемы, мочеточников, резервуара иобеспечивает получение точногопредставления о топографических деталях.

Таблица9.

Осложненияпосле деривации мочи по Майнц пауч II иХасану

Осложнения

Видоперации

по Майнцпауч II подгруппа I.1

по Хасану,подгруппа I.2

количество

больных (%)

количество

больных (%)

Обострение пиелонефрита

1(5.9)

2*(13.3)

Обострениехронической почечной недостаточности иманифестация гиперхлоремического ацидоза

0

2* (13.3)

Несостоятельность швов переднейстенки резервуара

1(5.9)

0

Дисбактериоз кишечника

1(5.9)

0

Инфицирование послеоперационнойраны, заживление вторичнымнатяжением

1(5.9)

0

Мочекаменная болезнь

1(5.9)

1(6.7)

Стриктуранижней трети мочеточника

1(5.9)

1(6.7)

Всего

6(35,3)

6(40)

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»