WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

W-образныйрезервуар

с антирефлюксным инлетом

по Абол-Энейн

25 [21]

2

23

[19]

48**

[40]

Собственная модификация

с прямойимплантацией

инлета +аутлет по Хадера

3

1

2

6

Конверсионная модификация

по Абол-Энейн (из орто-в

гетеротопическую),изначально

антирефлюксное

экстрамуральноенеосоустье

2

2

41

Толстокишечный.

Т-пауч c антирефлюксным

инлетом поАбол-Энейн

2

2

4

Итого


76 [72]

22 [22]

54 [50]

149*[141]

А_аутлет изаппендикса, И_илео-аутлет; 1__ мочеточники непересаживали; *–в группу включеныпациенты с единственной почкой, **–в группе 2пациента с единственной почкой; []– доступные отдаленномунаблюдению пациенты.

Имплантациюмочеточников проводили как поантирефлюксной, так и прямой методике (табл. 5).

Таблица5

Распределение больных группы II потипу имплантации инлетов*

Видымочеточниковых анастомозов

Числобольных

ЧислоПМЕ

Антирефлюксная

32

из них 7 по методупоперечной дупликатуры или Goodwin)

62**

Прямая

35

69**

Итого

67

131***

*из числа доступныхнаблюдению в отдаленный период (72пациента); ** в группу входят пациенты сединственной почкой; ***несоответствиеобщему числу ПМЕ связано с тем, что 10мочеточников не пересаживали.

Клиническаяхарактеристика больных, подвергшихсяортотопическому

замещению мочевого пузыря – группа III

С 1999 по 2007 год 73 пациентамвыполнены ортотопическиекишечные формы замещения мочевого пузыря. Мужчин в группебыло 54, женщин—19; доступныеанализуотдаленных результатов оказались 71пациент. Средний возраст пациентовсоставил 49±8,5 лет (от 23 до 65 лет). Срок наблюдениясоставил в среднем 56±6,5 месяцев.

В группе III было 65 больныхраком мочевого пузыря, из них после химио- илучевойтерапии (без рецидивов) поступили 3.

Показанием кортотопической деривации мочи являлись:

–необходимость выполнениярадикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном ракемочевогопузыря в стадиях Т2б–3а у 62 пациентов;

–микроцистис различнойэтиологии с сохранной уретрой – у 11пациентов.

Распределение больныхгруппы III погистологической градации болезни былоследующим G1– 15, G2 – 45, G3 – 5; у 28 (43%)пациентов группы гистологический тип опухолибыл представлен плоскоклеточной формойрака, у остальных 37 (57%) – переходно-клеточной.

Субтригональнуюрезекцию мочевого пузыря и расширяющуюкишечную цистопластику выполнили 8 пациентам сосморщенным мочевым пузырем. У 11 пациентовдо операции выявлен одно-или двусторонний хроническийпиелонефрит (19ПМЕ). Из их числа снижение функциипочек более чем на 15–20 % было у 8 больных. У остальныхпациентовIII группысущественных изменений функции почек невыявлено.

При ортотопическомзамещении мочевого пузыря формироваликишечные резервуары с прямой иантирефлюксной имплантациейаутлетов (табл. 6).

Распределение больныхв группе после ортотопической деривации пометоду имплантации былотаковым (из числа доступных анализуотдаленных результатов): 36пациентамвыполнили «прямую» имплантациюмочеточников, из них по методике Wallace – 20(40 ПМЕ), а поNesbit – 16 (32 ПМЕ);антирефлюксное соустье сформировали 35пациентам,из них по экстрамуральной методикеАбол-Энейн –30 пациентам (59 ПМЕ), по антирефлюкснойметодике с выполнением поперечной дупликатурымочеточника – 5 пациентов (10 ПМЕ).

Предпочтениеантирефлюксным методикам имплантацииотдавали при сочетании рефлюкса и пиелонефрита (11пациентов), а также при расширенныхмочеточниках.

Всем мужчинамвыполняли цистпростатэктомию понервосберегающей методике, у женщинпопыток нервосбережения непредпринимали.

В послеоперационномпериоде исследовали удержание мочи втечение суток, частоту и качество мочеиспускания.

Итак, в группе Iуретеросигмоанастомоз формировали толькопо антирефлюксным методикам (63 анастомоза); вгруппе II изчисла 72 пациентов,доступных анализу 69 анастомозов – по прямой (Wallace/Nesbit), а поантирефлюксной методике – 62; в группе III (ортотопическоезамещение) – 72 ПМЕ – по прямой и69 – по антирефлюксной методике.

Статистическуюобработку данных проводилис применением пакета прикладных программ«STATISTICA 5.11».Достоверность различий средних значенийпоказателейоценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Для параметровкачественной оценки применялся точныйкритерий Фишера. Различия считали достоверными приуровне значимости p< 0,05.





Таблица6

Видывыполненных кишечных дериваций мочи иуретеро-кишечных анастомозов у больных IIIгруппы

Додеривации мочи

Доступные оценке отдаленныхрезультатов

Видортотопической деривации

Числопациентов

(%)

ПМЕ

Число пациентов

(%)

ПМЕ

W-образныйрезервуар с экстрамуральной имплантациеймочеточников по Абол- Энейн

28(37)

55*

27**(36,6)

53*

W-образныйрезервуар с прямой имплантациеймочеточников по Wallace/Nesbit

25(31,5)

50

24**(31)

47

по Штудерус прямой имплантацией мочеточников поWallace

12(16,4)

24

12(16,9)

24

***Сигмоаугментация мочевого пузыряс имплантацией мочеточников поАбол-Энейн

3(4,1)

6

3(4,2)

6

***Илеоаугментация мочевого пузыря споперечной дупликатурой

5(6.8)

10

5(7)

10

итого

73пациента

145*

71пациент

141*

Примечание: * –включен пациент сединственной почкой; **–с вычетом умерших вранний период пациентов; ***–пациентам выполнялисупратригональную резекцию.

Содержаниеработы.

Результатыэкспериментальногоисследования иих обсуждение.

В остром эксперименте№1 визуальное подтекание растворакак в аутлете,так и в инлете происходило при длинетоннеля 2 и 3 см при наполнении резервуара. Придлине экстрамурального тоннеля в 4 см течьиз обоих погружных клапанов происходилалишь при повышении давленияв резервуаре(от 70 – 100см вод.ст.). Полная континенциявыявлена вэкстрамуральных аутлетах при длине тоннеля от 5 см до 7 см(табл. 7) даже припроведениипробы с нагрузкой. При этомпроисходило градиентное повышениедавления в стомах пропорционально увеличению длины погружной части.

Таким образом, мыопределили, что длинаэкстрамуральных имплантатов является важным критериеммеханизма удержания мочи (континентности)экстрамуральных аутлетов. Она должнабыть не менее 5 см, так как при этой длинетоннеля не происходило визуальногоподтекания раствора ни в аутлете, ни винлете дажепри моделировании «нагрузочного» высокогодавления в кишечном резервуаре (от 70 до 100 см.вод.ст.). При длине погружной частиаутлета в 4см констатирована его функциональнаянесостоятельность лишь при повышенномдавлении в резервуаре.Формировании протяженностипогружной части в 3 см и меньшейдлины приводило к полной несостоятельности противопоточныхсвойств аутлета даже при низком давлениивнутри резервуара.

Экстраполяцияполученных результатовэкспериментального исследования в клиническуюпрактику позволили достичь во всехнаблюдениях полного удержания мочидаже при нагрузочных пробах, а также предотвратить рефлюкс мочи.

В эксперименте №2,исследуявозможность преодоления проблемы неадекватнойаппроксимации кишечных стенок резервуара надэкстрамуральным тоннелем при формированиикак инлета, так и аутлета, мы пришли к разработкенового решения, в последующем ставшимприменяемым нами в клиническойпрактике. Формированиетоннеля производили с измерениемдиаметров погружаемых в него имплантатов (аутлета,мочеточников или кишечного инлета),каждый изкоторых измеряли в раздельности с помощьюспециальной линейки; эти размерыпереносили на W-образно уложенный сегмент кишки стем, чтобы, ориентируясь на них, провести разрезкишечной стенки (рис.3).

Таблица7

Соотношениедлины тоннеля и континентныхсвойств

Функциональная длина аутлета

см

значения давления в полномрезервуаре (см вод. ст.)

значения давление в аутлете/инлете

(см вод. ст.)

Состоятель-ность противопоточногомеханизма

2

16– 21

18

2

70–100

19

3

17–22

22

3

70–100

25

4

15–20,5

30

+

4

70–100

32

5

16–21

40

+

5

70–100

76–111

+

6

18,5

38

+

6

70–100

78–105

+

Примечание: + означаетполное удержание жидкости; недержание.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»