WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

Согласно принятомумеждународному обозначению для анализасостояния почек и мочеточников мыиспользовали международное условноеобозначение – почечно-мочеточниковые единицы(renal units) – ПМЕ (1 ПМЕсоответствует 1 функционирующей почке и 1мочеточнику).

Наиболее важнымкритерием отбора больных для всехконтинентных кишечных дериваций мочи быланормальная функция почек: если уровень креатининапревышал 0,18ммоль/л, пациентов исключали из числакандидатов на континентную кишечнуюдеривацию(Hohenfellner R.,Fish M., 1995). Остальнымпоказания к континентной кишечнойдеривации мочи следовали в соответствие сразработанным в Федеральном государственномучреждении «Научно-исследовательскоминституте урологииРосмедтехнологий»алгоритмом (М.Л.Гориловский, 2005.)

Объемосновных исследований больных дооперации.

Проводили сборанамнестических данных, стандартное дляурологических больных физикальное обследование.Основные лабораторные и инструментальныеисследования включали: общий анализ крови имочи, биохимический анализ крови сопределением уровня креатинина, электролитногосостава крови (К, Na, Ca);коагулограмму; электрокардиограмму;микробиологическое исследование мочи сопределением чувствительности кантибактериальным препаратам; определение уровняпростатспецифического антигена крови у мужчин старше 50 лет;ультразвуковое исследование почек, печени,органов малого таза; радиоизотопнуюдинамическую нефросцинтиграфиюс 131I гиппураном; по показаниям – радиоизотопную сцинтиграфиюкостей скелета; рентгенологическое исследование(рентгенографию или компьютернуютомографию легких, обзорную и экскреторную урографиюс нисходящей цистографией); ирригоскопию иликолоноскопию для пациентов, которымпредполагали толстокишечный вид замещениемочевого пузыря; стандартную компьютерную и/илимагнитно-резонанснуютомографию органовбрюшной полости иорганов таза при ракемочевого пузыря, а также отдельным больным,которым необходимо выяснениеанатомо-топографических деталей дооперации; уретроцистоскопию сполифокальной биопсиеймочевого пузыря, включаяпри раке мочевого пузыряпростатический отделуретры у мужчин, шейку мочевого пузыря и уретру уженщин;профилометрию уретры у женщин, которымпредполагалось ортотопическое замещениемочевого пузыря для исключенияуретрально-сфинктерной недостаточности;профилометрию анального сфинктера совмещенную сэлектромиографией тазового дна и (или)пробу с введением жидкости дляисследования функциональнойсостоятельности анального сфинктера– длякандидатов на уретеросигмостомию.

Предоперационнуюподготовку кишечника всем больнымвыполняли за 24 часа до операцииназначением препарата с выраженнымслабительным эффектом (состав: макроголь 4000—64г., натриясульфата безводного 5,7 г., натриябикарбоната 1,68 г., натрия хлорида 1,46 г. икалия хлорида 0,75 г.). Проводили интра- ипослеоперационную антибактериальнуютерапию (цефалоспорины III–IV поколения,фторхинолоны, метронидазол).

Объемосновных исследований больных после операции.

После операциивыполняли: физикальноеобследование; общий анализ крови, биохимический анализкрови, исследованиегазового состава крови сопределением показателя ВЕ для выявления дефицитаоснований у всех больных послеуретеросигмостомии и избирательно послеортотопической и гетеротопической кишечных пластик; ультразвуковое исследованиемочеполовой системы, органов брюшнойполости и малого таза; рентгенографию легких (в двухпроекциях) или компьютернуютомограмму легких (для исключенияметастазов);по показаниям – эндорезервуароскопию для оценкисостояния неоцистиса, аутлета имочеточниково-кишечного соустья; биопсиюобласти уретеросигмоанастомоза с гистологическим исследованием для исключениямалигнизации (избирательно); восходящуюренгненрезервуарографию для исключениярефлюкса; экскреторнуюурографию с нисходящейрезервуарографией; радиоизотопную динамическую нефросцинтиграфию с I131 гиппураном; компьютернуютомографию почек,мочеточников, резервуара с трехмернымвосстановлением изображения сиспользованием программы «виртуальнаяэндоскопия»с целью исследованияуретеро-интестинеальных анастомозов (избирательно);комплексное уродинамическое исследованиерезервуара с профилометрией уретры,аутлета илианальногосфинктера с электромиографией тазового дна;анкетирование больных, стандартизованноев соответствии с рекомендациямиМеждународного Общества по континенции (International Continence Society, 1996);включающеепункты оценки качества жизни.

Радикальнуюцистэктомию выполняли в соответствии ссовременным определением этой операции(Marshall F.F.et al.1991) одноэтапно сдеривациеймочи. Простую или субтотальную цистэктомию выполняли больным,которым был установлен диагноз сморщенного мочевого пузыря. Для исследованияверхних мочевыводящих путей и выбора метода имплантациимочеточников состояние уродинамики надооперационном этапе оценивали по даннымэкскреторной урографии, ультрасонографиии динамической нефросцинтиграфии.

Уретрэктомиювыполняли по показаниям по методике PoppelV. как одновременно в ходерадикальной цистэктомии, так и через 8–12 дней послепервичной операции после получениярезультатов заключительногогистологического исследования, а также и вотдаленныесроки после операции при выявлении местного рецидиварака в уретре.

Все резервуарывыполняли с использованием принциповдетубуляризации и реконфигурации, что позволилодостичь адекватной ихемкости инизкого давления при минимальной резекции кишки.

Методики оперативных вмешательств и особенности ведения

больных послеоперации

В группе Iуретеросигмостомию выполняли по двум методикам: поМайнц пауч II с формированиемподслизистого тоннеля (поHohenfellner) иэкстрамурального по Хасану (HassanAbol-Enein).

В группе II гетеротопическоезамещение мочевогопузыря производили из различных отделовкишечника. Так, формирование резервуара изилеоцекального сегмента кишечника выполнилипо следующим методикам: Майнц пауч I саппендикостомией и с прямой формой имплантациимочеточников (собственные модификации);Майнц пауч Iс аппендикостомией и с антирефлюкснойимплантацией мочеточников, Майнцпауч I саппендикостомией после супратригональной резекциимочевого пузыря без реимплантациимочеточников; Тифлис пауч сантирефлюксными инлетами по Goodwin.

Из подвздошно-кишечных сегментоврезервуары с экстрамуральнойимплантацией по Абол-Энейнсоздавали следующимиспособами: W-образный резервуар с кишечнымантирефлюксным инлетом по Абол-Энейн;W-образныйрезервуар с рефлюксными мочеточниками иаутлетом по Абол-Энейн; собственнаямодификация с прямой имплантацией инлета иформирование аутлета по методике Хадера;конверсионная модификация континентной кишечнойдеривации по Абол-Энейн (трансформацияортотопической деривации вгетеротопическую) с сохранением изначальногоантирефлюксного уретеро-резервуарногонеосоустья.

Толстокишечныесегменты использовалисьпри формировании Т-образного резервуара c антирефлюксныминлетом поАбол-Энейн.

Методика собственной модификации объединяет некоторые этапы операции Абол-Энейн иХадера, при которойкатетеризационный удерживающий механизм формируетсяза счет тубулярного сегмента подвздошнойкишки и его компрессией волокнами прямой мышцы живота.

Мочеточникиимплантируют по Абол-Энейнв желоба колен подвздошной кишки, аинтактную частьрассекают,суживают доразмеров катетера 14–18Ch и таким образом формируют мочевыводящийкатетеризационный выход– аутлет.(рис.2 а, б)

Рис. 2. Этапывыполнения собственной модификацииопераций Абол-Энейн и Хадера: а – стрелкой обозначен интактныйтубулярный сегмент подвздошной кишки,который резецируют в соответствии спунктиром; б – сформированный аутлет изподвздошной кишки проведен между волокнамиm. rectumна кожу

Группа III – ортотопические видыдеривации мочи включалиследующие:

W-образный резервуар сэкстрамуральной имплантациеймочеточников по Абол-Энейн; W-образныйрезервуар спрямой имплантацией мочеточников поWallace илиNesbit,резервуар по Штудеру с прямой имплантациеймочеточников по Wallace; сигмоаугментацию,подвздошно-кишечную аугментацию (среимплантацией мочеточников или безтаковой).

Ведение больных впослеоперационном периодевсех трех групп осуществлялось поразработанному нами алгоритму. Всембольным устанавливали назогастральныйзонд на 1–3 сутки. Впослеоперационном периоде дляпрофилактики пареза кишечника применяли«пролонгированную» перидуральнуюанестезию, длительность которой непревышала2—5 суток.Первые 3—5суток больные получали парентеральноепитание. Интубирующие дренажи мочеточниковудаляли на 12–14 сутки, дренажибрюшной полости удаляли при уменьшенииэксудата до 30–50 мл (на 3–7 день). Удаляли катетер из уретрыили накожной мочеудерживающей стомы на21–22 сутки, какправило, после выполнения экскреторнойурографии ирентгенрезервуарографии.

Основной объемобследования проводили через 3, 6 и 12месяцев после операции в первый год, вдальнейшем 1—2раза в год. Исследование кислотно–основного состоянияи электролитного состава крови проводилипервые 6 месяцев каждые 3–4 недели, впоследующем —каждые 3 месяца. Антиацидозные препаратыназначали избирательно при показателях BEниже (––2,5).

После деривации мочипиелонефрит диагностировали на основаниикомплексной оценки клинической картины,изменений в лейкоцитарной формуле крови,ультразвукового исследования почек.

При диспансерномнаблюдении по показаниям через 3, 6, 12, 18месяцев выполняли компьютерную илимагнитно–резонансную томографию. Намипредложена модификация методамультислайсовой компьютерной томографии среконструкцией изображения в трехмерномрежиме по программе «виртуальнаяэндоскопия» для оценки состояниярезервуара и уретеро-интестинальногосоустья. Исследование проводили намультиспиральных рентгеновскихкомпьютерных томографах CT/I фирмы «GeneralElectric» и «Toshiba Aquilion Multi» до и послеконтрастирования мочевыводящих путей (свнутривенным введением контрастирующегопрепарата в объеме 60–100 мл). Исследование начинали сразупосле введения контрастного препарата,отслеживали темп поступления контрастноговещества. Конечное трехмерноевосстановление изображения позволялооценить топографические взаимоотношениярезервуара, кишечно-мочеточниковогосоустья во всех проекциях.

Клиническаяхарактеристика больных, подвергшихсяуретеросигмостомии

(группа I).

Средний возраст 32больных первой группы, составил 44±7,4 года (от 16 до 72лет); среди них было 22 мужчины (68,8%) и 10женщин (31,2%). Средний срок наблюдениясоставил 5,5±1,2года.

Длявыполнения сравнительного анализа междудвумя видами имплантации мочеточников больныегруппы I былираспределены по типу антирефлюкснойимплантациимочеточников на две подгруппы. Подгруппу № I.1 составили 17больных (34 ПМЕ), которым была выполненауретеросигмостомия пометодике Майн пауч II с формированием подслизистого тоннеля поHohenfellner(Fish M., HohenfellnerR., 1993). В подгруппу №I.2 вошли 15больных с экстрамуральной имплантацией поХасану (29 ПМЕ, включалабольного с единственнойпочкой).

В таблице 1представлена структура распределенияисследованных больных по этиологиизаболевания.

Этиологиямикроцистиса была различной: травмымочевого пузыря и уретры выявлены у 4 больных;сморщивание в результате лучевой терапииорганов таза – у 1 больного; сморщивание как исходхронического цистита– у 5 больных.

Течение основногозаболевания было осложненоуретерогидронефрозом у 10 больных (12 ПМЕ), всем имвыполнили уретеросигмостомию сформированием экстрамурального тоннеля поХасану.

Таблица 1

Распределениепациентов по этиологии заболеванияв группе I

Диагноз

Числобольных(%)

Инвазивный рак мочевогопузыря

20 (62,5%)

Экстрофиямочевого пузыря

2 (6,25%)

Микроцистис

10 (31,25%)

Всего

32 (100%)

Пиелонефрит с частымиобострениями не реже 1—2 раз в год дооперации диагностирован у 20 (62,5%) больныхгруппы I.Развитие пиелонефрита до операции у 5 из 11(64,7%) больныхподгруппы I.1было обусловлено пузырно-мочеточниковымрефлюксом. Вподгруппе I.2до операции установлен диагнозпиелонефрита у 9 больных (60%); из них у 5 (9 ПМЕ) пиелонефритассоциировался спузырно-мочеточниковым рефлюксом.

На этапе отбора наоперацию из группы I исключали пациентов с декомпенсированнымиформаминарушения уродинамикиверхних мочевыводящих путей (5 ст. по классификации М.Ф.Трапезниковой, 1980 г.).

В соответствии срезультатами анализа литературы исобственного опыта, определили показания и противопоказания куретеросигмостомии по Хасану и Майнц пауч II: измененияпередней брюшной стенки, исключающиегетеротопическое отведение мочи (экстрофия мочевогопузыря, послеоперационные рубцы и др.), негативноеотношение пациента к наличию кожной стомыили дополнительных приспособлений дляэвакуации мочи.

Противопоказания куретеросигмостомии, кроме общих дляконтинентной кишечнойдеривации мочи установили следующие: функциональнаянесостоятельность анального сфинктера;облучение сигмовидной кишки до операцииили необходимость проведения адъювантнойлучевой терапии; хронические заболевания кишечника;нежелание больного изменить ментальностьмочеиспускания (мужчины, которыемочеиспускание в сидячемположении сочлинеприемлемым).

При выполнении операции по Майнц пауч II мы встретились стехническими трудностями по формированиюширокого подслизистого тоннеля: происходили перфорациислизистой кишки и не всегда удавалось выделитьтоннель нужной ширины.

Техникауретеросигмостомии по Хасану отличаетсяспособом имплантации мочеточников и формированиемрезервуара большей емкости.

Выполняяуретеросигмостомию по Хасану, мыстолкнулись с проблемой точногосопоставления мочеточника и краев кишечной стенки.В связи с этим, на основании результатовэкспериментального исследования намиприменены новые техническиедетали: измеряли длинуокружности мочеточников, переносили этот размер на «колено» формируемого резервуара так, чтобы ширина создаваемого канала вточности соответствовала длине окружностиимплантируемого мочеточника. Впоследующем по этим границам производилиразрез кишечной стенки иформирование тоннеля. Этотприем позволяет произвестиадекватное сопоставление стенокимплантата иобеспечить состоятельностьпротивопоточного механизма.

Клиническая характеристикабольных, подвергшихсягетеротопическому замещению мочевого пузыря (группаII)

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»