WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

7. Пригетеротопической континентной кишечной деривациимочи с использованием продольнорассеченных сегментов кишкидля формирования экстрамурального аутлетаили инлета по Абол-Энейн сцелью обеспеченияоднонаправленности необходимость ориентации их в изоперистальтическом(при формировании илеум-инлетов) илиантиперистальтическом (приформировании илеум-аутлетов)направлениях по отношению к току мочиотсутствует.

8.Причиной развития гиперконтиненции уженщин после ортотопическойдеривацииявляются анатомическиефакторы –дорзальный загиб резервуара сформированием острого уретро-резервуарногоугла. При выполнении предложенноймодификации операции цистэктомии, сутькоторой заключается в фиксации культивлагалища, неоцистиса с заполнениемретрорезервуарного пространства сегментомбольшого сальника предотвращается данноеосложнение.

Внедрениерезультатов исследования в клиническуюпрактику.

Результатыдиссертационной работы внедрены впрактику Федеральногогосударственного учреждения "Научно-исследовательскогоинститута урологии Минзравсоцразвития", Городскойклинической урологической больницы №47 г.Москвы, урологического отделения «Медицинскогоцентра Центрального банкаРоссии», урологического отделения Главного медицинского управленияУправления делами Президента Российской Федерации.

Апробацияработы

Основные положенияработы доложены на симпозиумах,научно-практических конференциях,заседаниях Московского обществаурологов: «Деривация мочипосле цистэктомии», 4-аяВсероссийская научная конференция сучастием стран СНГ. Москва, 2001 г. (содокладчики С.П.Даренков, А.Е.Соколов, И.В.Чернышев, М.Л.Гориловский); «Лечение инвазивного рака мочевогопузыря», ЗаседаниеМосковского общества урологов№ 996, апрель2002 г. (содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев, идр.); «Качество жизни пациентов, перенесшихкишечную деривацию мочи после цистэктомиипо поводурака мочевого пузыря», V Всероссийскаянаучно-практическая конференция смеждународным участием. Обнинск,2003г., (содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев, идр.); «Гетеротопическая кишечная пластика мочевогопузыря», Заседание Московского обществаурологов № 1010. Москва, октябрь 2003г.(содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев,др.); «Выборметода деривации мочи после цистэктомии». Конференция«Онкологическая урология: от научныхисследований к клинической практике(современные возможности диагностики илечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря ипочки)», Москва, 2004г. (содокладчики С.П.Даренков, И.В.Чернышев); «Современныеконцепции антирефлюксных имплантаций мочеточников иформирования катетеризационных стом прикишечном замещении мочевого пузыря.Виртуальная компьютерная эндоскопия воценке результатовкишечнойдеривации мочи», ЗаседаниеМосковского обществаурологов № 1023, 2005 г. (содокладчики С.П.Даренков); «Выбор типадеривации мочи», Ежегоднаянаучно-практическая конференция «Новые технологии вурологии», ГМУ УД ПрезидентаРФ. Москва,апрель 2005г. (содокладчики С.П.Даренков, М.Л.Гориловский); SIU Congress on uro-oncology:«The comparison of two different method of ureterosigmostomy: short-term andlong-term results ofMainz pouch and Hassan’s techniques», October 2003, Sharm El Sheikh, Egypt. (соauthor S. Darenkov.), SIU Congress on uro-oncology:«Evaluation of quality of antireflux uretero-intestinal mechanism with 3D CT “Virtualendoscopies.” October2003, Sharm El Sheikh, Egypt.Апробациядиссертации на заседании Ученого совета Федерального государственногоучреждения «НИИ урологииМинзравсоцразвития» (г. Москва, 26 декабря 2007 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, втом числе 7 –в рецензируемых изданиях,глава в книге.

Связь с планомнаучно-исследовательских работинститута и отраслевыми программами

Диссертация выполненав соответствии с планомнаучно-исследовательских работ Федерального государственногоучреждения «НИИ урологии Минзравсоцразвития», регистрационныйномер 01.200.200270, МежведомственногоНаучного совета по урологии № 24.08 Российской академии медицинскихнаук и Министерстваздравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации.

Объем иструктура диссертации

Диссертационнаяработа изложена на 317 страницахмашинописного текста, состоит из введения,главы, посвященной обзору литературы, 2глав, освещающих материалы и методы исследования, 2 главсобственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций исписка цитируемой литературы, включающего 11 отечественных и178 зарубежных авторов.Работа содержит 29 таблиц, 122 рисунка и 2схемы.

Материалы иметоды.

Настоящая работаоснована на анализе результатовэкспериментального и клиническогоисследований, выполненных в Федеральном государственномучреждении «Научно-исследовательский институтурологии» с 1999 по 2007г.

Основуэкспериментального исследованиясоставили 6 различных по задачам острых ихронических серий опытов, выполненных на 21 собаке с2002 по 2007 год. Клиническая часть исследованиясостоит из анализа результатовоперативного лечения 181 пациента, которымвыполнили с 1999 по 2007 год 181 кишечноеконтинентное замещение мочевого пузыря.

Больных распределилив зависимости от типа деривации мочи на 3группы: группу I составили пациенты после уретеросигмостомии с формированиемдетубулизированного резервуара (32 больных), группу II —послегетеротопического (76 больных) и группу III —после ортотопическогозамещений мочевого пузыря(73 больных).

Материалы иметоды экспериментального исследования.

Эксперимент проводилина взрослых собаках обоего пола весомот 8 до 25 кг. При отсутствиипротивопоказаний по условиям экспериментана одних и тех же животных проводилосьнесколько операций. В некоторых сериях после выполнения острого опытаисследование продолжали натех же животных в хроническом.

Оперативноевмешательство проводили под общейанестезией, котораябыла однотипной для всехсерий эксперимента.

Манометрическиеисследования выполняли на аппарате«Minoggraf–804» (производство "Siemens").

В послеоперационномпериоде в течение 3––5сутокживотные получали парентерально антибактериальную терапию и жидкое питание –– 2суток.

В условиях острогоэксперимента №1 для определенияоптимальной длины экстрамурального тоннеля, способной обеспечить его противопоточные свойства, исследование выполняли на 3собаках, у каждой из которых оценивали 6вариантов длины экстрамурального тоннеля.Однотипность полученных результатовпозволила нам не увеличивать числоэкспериментов.

После срединнойлапаротомии, резекции подвздошной кишкипротяженностью 40 см, дополнительнорезецировали два сегмента подвздошной кишки,каждый длинной по 10 см. Формироваликишечный W-образный резервуар по Хаутману (рис.1). Левый имплантированныйсегмент (А)служил в качестве «мочеприносящего»антирефлюксного механизма – «инлета», правый(Б) – континентного мочевыводящегокатетеризационного механизма – «аутлета». В одной итой же серии эксперимента длинусоздаваемого «мочеприносящего»антирефлюксного механизма (инлета) делалиравной длине континентногокатетеризационного «мочевыносящего»механизма (аутлета). При формированиикишечных аутлетов их внутренние диаметрыуменьшали путем продольной резекции доразмеров катетера № 14–18Ch.

С целью исследованиясостоятельности противопоточныхмеханизмов использовали у каждой собаки имплантаты (сегментыкишки) различной длины погружной(функциональной) части. Изначальноформировали тоннель длиной 7 см ипроизводили манометрические измерения, атакже визуальное определениепротивопоточных свойств аутлета иинлета.

После этого,распуская, ранее наложенные надэкстрамуральным тоннелем швы, уменьшалитем самым его длину последовательно до 6, 5,4, 3 и 2 см, каждый раз проводя аналогичныеманометрические исследования.

Наполняли резервуарсо скоростью 20 мл/мин физиологическимраствором температурой 26°С объемомпоследовательно 100, 200, 250, 300, 350, и 400 мл. Приэтом визуально контролировали наличиеистеченияраствора из инлета и аутлета. Измерялидавление в сформированном резервуаре иодновременно производили профилометриюаутлета и инлета. После проведенияизмерений дополнительно повышали давлениев резервуаре мануальной компрессиейрезервуарадо 70 –– 100 смвод. ст. Этим приемом моделировалиповышение давления по подобию пробыВальсальвы, применяемой больными для эвакуацииостаточной мочи из резервуаров.

Рис.1.Формирование W-образного резервуара,аутлета и инлета

по Абол-Энейн: А–инлет, Б–аутлет

В остром эксперименте№2 определяли критерииоптимального сопоставления краев кишечнойстенки над формируемым (по методикеАбол-Энейн)экстрамуральным тоннелем, одинаковоприменимых как для создания аутлета, так иинлета прикишечной континентной деривациимочи. Из гуманных соображений опытыпродолжали на тех же собаках,задействованных в эксперименте №1:использовали их интактныеподвздошно-кишечные сегменты.

Формировали W-образныйрезервуар по Хаутману и исследовали различные варианты аппроксимациикишечных стенок резервуара надпогружаемым имплантатом.

В ходе исследования мыстолкнулись с трудностями по формированиюоптимальныхразмеров экстрамурального тоннеля. Так, если размерытоннеля формировали эмпирически, то естьпутем сопоставления стеноккишки, пересеченных ровнопо средней линии противобрыжеечного краяподвздошной кишки, без учета длиныокружности имплантата, адекватной аппроксимациикишечных стенок формируемого тоннеля непроисходило. При этом образовывалось свободноепространство между тоннелем и резервуаром, чтоприводило к потере противопоточныхсвойств механизма даже при формировании«погружной»части тоннеля длиной более 6 см: выявляли подтеканиежидкости изаутлета иинлета уже при частичномнаполнении резервуара (менее чем 200 мл) инизком давления в нем (20 см. вод. ст.).

В остром эксперименте№3 на 3 собаках исследоваливозможные причины препятствий длякатетеризации гетеротопическогорезервуара. Для этих целей мы формировали трубчатыйсегмент подвздошной кишки спредварительным сужением(путем продольного иссечения стенкикишки) егопросвета до диаметра 14–18 Ch, которыйимплантировали в резервуар поэкстрамуральной методике. Использовалиразличные варианты фиксации аутлета кпереднейбрюшной стенке и длинывыносящего механизма. Измеряли давление врезервуаре, в аутлете, определялифункциональную длину до и после егофиксации.

В остром эксперименте № 4исследовали возможность коррекциинесостоятельности погружных противопоточныхмеханизмов введением коллагеновойгелеобразной субстанции. В опытеиспользовали 1 собаку дляформирования из сегментовее подвздошной кишки 4 однотипныхрезервуаров и аутлетов.

В качестве моделиинконтиненции использовали аутлет,функциональная длина которого составляла3 см, (при этой длине обязательно происходило подтекание мочи, чтобыло установлено в предыдущихэкспериментах). Формировалигетеротопический резервуар (по Хаутману) сэкстрамуральной имплантацией аутлета по Абол-Энейн. Вкачестве имплантируемых тубулярныхструктур использовали сегментыподвздошной кишки или аппендикс, просветкоторых предварительно уменьшалипродольным иссечением стенки и затем сшивали додиаметра катетера №14 ––18 Ch. Аутлет выводилина кожу. Объем резервуара составлял не менее 400 мл.Вводили коллаген вподслизистый слой кишки (внутренний тубулярныйкомпонент экстрамурального аутлета –– пространство А)в разных объемах,постепенно увеличивая его от 0,5 до 3,5см, а такжев пространство между двумя тубулярнымисоставляющими экстрамурального тоннеля(пространство Б). Производили оценку функцииаутлетов принаполнении резервуара.

В острой и хроническойфазах эксперимента №5определяли манометрическиехарактеристики погружныхподвздошно-кишечных аутлетов и инлетов сцелью изучения необходимости ориентации их встрого определенном по отношению к току мочинаправлении.

Исследовали вэксперименте степень влияния сокращенийстенок кишки экстрамуральныхпротивопоточных механизмов (аутлетов иинлетов) на их функциональную состоятельность.

Главным критериемоценки функции перистальтическойактивности считали изменениевнутрипросветного давленияпротивопоточного механизма, выполненногоиз кишечногосегмента, вразличные фазы наполнения резервуара. Дляэтих целей в сериях экспериментов на 5собаках после формирования кишечного гетеротопического неоцистиса измерялидавление в аутлете, инлете ирезервуаре,как при наполненном, так и пустом резервуаре напротяжении 6 часов (каждые 30мин) острой фазы опыта, азатем измерения продолжалисьв хронической фазе на тех же животных через 1 и 6 месяцев последеривациимочи.

В острой и хроническойфазах эксперимента№6 сравнивали качествоконтиненции тубулярных«непогружных» сегментов и экстрамуральных«погружных» тоннелей при формированиикишечного резервуара низкого давления.

В этой же серииэксперимента (в хроническойфазе) проводилигисто-морфологические исследованияэкстрамуральных аутлетов иинлетов через 6 месяцев после кишечнойдеривации для оценки их состоятельности вотдаленном периоде. Для реализации плана опыта былиопределены 2группы (10взрослых собак, в каждой группе по 5животных): вгруппе № 1-э выполнялиформирование аутлета и инлета поэкстрамуральной (погружной)методике, а в группе №2-э использовали в качественакожного непогружного аутлета сегмент подвздошнойкишки, рассеченный и суженый до диаметракатетера № 14 –18 Ch. Длина аутлетовсоставляла 10 см во всех сериях данногоопыта.

У животных группы № 1-эформировали W-образный резервуар по Хаутману изподвздошной кишки, в правое коленосоздаваемого резервуара имплантировали аутлет, ав левое –инлет по Абол-Энейн, который представлялсобой два сопоставленныхдруг с другом мочеточника.Резецировали мочевой пузырь, с резидуальными стенками которогосоединяли дно кишечногонеоцистиса.

В группе № 2-эсупратригональнорезецировали мочевой пузырь.Производили изоляциюилеоцекального угла. Слепуюкишку рассекали по противобрыжеечномукраю на протяжении 15–18 см. Затемпроводили реконфигурацию исферизацию ее: приведя аборальныйучасток восходящего отдела толстойкишки ккуполу слепой кишки, сшивали стенкиформируемого резервуара, при этом, оставляясвободной окружность, соответствующую диаметрурезецированного мочевого пузыря, с которойи сшивали последний. Терминальный отделподвздошной кишки длиной 10 см суживали додиаметра 14–18 Сhкатетера и выводили на кожу в качествестомы. Катетер из стомы ирезервуара удаляли на 10-е сутки после операции. Впослеоперационном периоде у собаквосстанавливали мочеиспускание по уретре. Не менее 2 раз в неделю промывали резервуарот слизи. Через 6 месяцев выполнялиуродинамическое исследование: измерялидавление пустого резервуара, наполнялирезервуар со скоростью 20 мл в минутуфизиологическим раствором объемом 100, 200, 300, 400 млчерез аутлет. Одновременно производилипрофилометрию аутлета при каждом введенномобъеме раствора.

Материалы иметоды клинического исследования

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»