WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

На правахрукописи

УДК616.62–089.87–06–07

ОччархаджиевСултан Бексолтаевич

Кишечноеконтинентное замещение мочевогопузыря

(клинико-экспериментальноеисследование)

14.00.40–урология

Авторефератдиссертации на соискание ученойстепени

доктора медицинскихнаук

МОСКВА– 2009

Работа выполнена вФедеральном государственном учреждении

«Научно-исследовательский институтурологии

Министерстваздравоохранения и социальногоразвития»

Научный консультант:доктор медицинских наук,

профессор ДаренковСергей Петрович.

Официальныеоппоненты:

доктор медицинскихнаук, профессор

ШаплыгинЛеонид Васильевич

доктор медицинскихнаук, профессор

Чепуров АлександрКонстантинович

доктор медицинскихнаук, профессор

Фигурин КонстантинМихайлович

Ведущая организация— Московскийобластной научно-исследовательскийклинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится «17»февраля 2009г. в 12-00 часов на заседанииДиссертационного совета Д 208.056.01 приФедеральном государственном учреждении«Научно-исследовательский институтурологии Министерства здравоохранения исоциального развития», 105425, г. Москва, ул.3-яПарковая, д.51.

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке Федеральногогосударственного учреждения«Научно-исследовательский институтурологии Министерства здравоохранения исоциального развития» (г. Москва, ул. 3-яПарковая, д.51).

Автореферат разослан«16» января 2009г.

Ученыйсекретарь

диссертационногосовета Д 208.056.01

доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Общаяхарактеристика работы

Актуальностьтемы. Продолжающийся поиск иразвитие различных видов кишечнойконтинентной деривации мочи объясняетсянесовершенством существующих методов иростом числа больных, которым показано замещениемочевого пузыря при различных егозаболеваниях (травмы, ракмочевого пузыря, экстрофиямочевого пузыря, интерстициальный цистит,сморщенный мочевой пузырь, нейрогенныймочевой пузырьи т.д.).

Проблема профилактикивосходящей инфекции после континентныхкишечных способов замещения мочевогопузыря приобретает особенное значение приформированииклоачных, неизолированных от общегокишечного тракта резервуаров, коимиявляютсяуретеросигмостомии. Основной причинойсмерти у этой категории больных ранееявляласьхроническая почечная недостаточность,обусловленная прогрессированиемхроническогопиелонефрита (20,4% – 80%)(Н.А.Лопаткин ссоавт., 1967, 1977; А.Я.Пытель с соавт., 1975; Lincke H.,с соавт., 1975,Э.Н. Ситдыков., с соавт., 1985; Fish M., ссоавт., 1993; Abol-Enein H., 2001),что объясняется наличием рефлюксакишечного содержимого в верхниемочевыводящиепути.

Fish M. c соавт. (1993) и Abol-Enein H.с соавт. (1994)предложили оригинальные способыантирефлюксной защиты с формированием подслизистогои экстрамурального тоннелей, которыеобеспечили хорошие результаты операции вближайшем периоде. Однако остаютсянеясными отдаленные результаты, частота рефлюкса и хроническогопиелонефрита,отсутствует сравнительная оценка обеихметодик имплантациимочеточников, не выработаныпоказания и противопоказания к ним.

Различные виды накожных континентныхмочевыводящих стом (аутлетов), применяемых в урологии, Hinmаn F.(1990) классифицировал помеханизму действия:

1. удерживающиймеханизм, зависящий отантиперистальтического сокращениятерминального отдела подвздошной кишки в сочетании сбаугиневым клапаном.Однако, удовлетворительная функциябаугиневой заслонкиотмечается только у 50—60% здоровых лиц, а давлениев слепой кишке может превышать 75 см вод.ст., что сопровождаетсяинконтиненцией мочи в 80% (Gil-Vernet J.M. 1965);

2. аутлет, действующий на основе пассивноготрубчатого сопротивления току мочисуженого кишечного сегментапо подобию методики Indiana pouch, однако при этомчастотанедержания мочи, затрудненной катетеризации и стеноза стомы достигают25–50 % (Lockhart J.L. et al.,1990, Bloch W.E. et al.,1992). Кроме того, выключениеилеоцекального сегмента может привестик развитиюсиндрома мальабсорбции.

3. методика инвагинатапо Kock N. (1982), которая сопровождается инконтиненцией, парастомальной грыжей,трудностями при катетеризации, ишемией, образованиемфистул и конкрементов в резервуаре вследствиеиспользования инородных фиксирующихматериалов. В 50% случаев требуетсяповторная операция из-занесостоятельностиклапана (Skinner D.G. et al., 1989).

Abol-Enein H., Ghoneim M. (1995)сообщили о возможности формирования континентной накожнойстомы экстрамуральным способом c высокойэффективностью ее клапанных свойств безпотребности в инородныхфиксирующих материалах. Однако существуют противоречия подлинефункциональной части экстрамуральногокатетеризационного накожного механизма (Bochner B., Stein P.1998, Abol-Enein H. et al., 1999).Недостаточная длина аутлета приводит кнеэффективностиконтинентного механизма, аизлишняя резекция кишки дляформирования стомы нежелательна,вследствие риска развития синдромамальабсорбции.

В литературе нетописания четких критериев и деталейтехники адекватного сопоставления кишечныхстенок при формировании серозныхэкстрамуральных тоннелей, что приводило напрактике кобразованию свободного пространства между стенками имплантатаи резервуара, либо к компрессии имплантата. Свободноепространство может снижать антирефлюксныесвойства уретеро-кишечныхмочеприносящих анастомозов(инлетов) иликонтинентность аутлетов, а их чрезмерная компрессия приводить кобразованию стриктур.

Мало изучены причины и способы профилактики затрудненнойкатетеризации послегетеротопической деривации мочи.

Литературных данных по формированиюнакожной континентной деривации мочи сиспользованием погружных аутлетов мало, при этом не раскрытымеханизмы инконтиненции, неисследованы возможности коррекции этогоосложнения введением объемобразующей гелеобразнойсубстанции.

Не изучено влияниеперистальтики кишечной стенки экстрамуральногоимплантата на егопротивопоточную функцию, необходимоопределить важность ориентацииимплантируемого кишечного сегмента встрого определенном по отношению к току мочи направлении. Считается, что изоперистальтическаяактивность может способствовать продвижению токажидкости, ослабляя континенциюкатетеризационной стомы, а в случае инлета– наоборот:антиперистальтическая направленностьможет способствовать рефлюксу.

Остается дилеммойнеобходимость антирефлюксной имплантациимочеточников при формировании кишечного неоцистиса низкогодавления. Исследованийпо сравнению результатовформирования уретеро-резервуарных соустийпрямыми иантирефлюксными способами при континентной кишечной деривациимочи (по частоте стриктур, рефлюкса,пиелонефрита, а также посохранности функции почек вотдаленном периоде) малои не позволяют выработать показания ккаждой из методик.

Малоизученным являетсягиперконтиненция у женщинпосле ортотопической кишечной деривациимочи; не определены способы профилактикиэтого осложнения.

Не изучена частота осложнений и отдаленныерезультаты конверсии одного вида кишечной деривациимочи в другой. Остается нерешеннойвозможность применения экстрамуральнойимплантации у пациентов после лучевойтерапии органов таза: до недавнего времениналичие в анамнезе лучевой терапии органовтаза считалось противопоказанием к континентнойкишечной деривации мочи(Skinner D.G., Studer U.E.,Okada K. et al., 1995).

Все вышеуказанноеопределилоактуальность нашего исследования.

Цельюисследования является улучшениерезультатов оперативного лечениябольных,которым показано кишечное континентное замещение мочевого пузыря.

Задачиисследования

  1. Определитьоптимальные методики формирования аутлетов и инлетов, атакже возможные способыпрофилактики осложнений прикишечной континентнойгетеротопической деривациимочи вэксперименте на собаках.
  2. Определить показания к экстрамуральномуи подслизистомууретеросигмоанастомозам при формировании неоцистисов низкогодавления с целью предотвращения восходящей мочевой инфекции.
  3. Оценить ближайшиеи отдаленные результаты лечения больных,подвергшихсягетеротопическому и ортотопическомукишечным континентнымвидам замещения мочевого пузыря иизучить возможность профилактики осложнений.
  4. Выполнитьсравнительный анализанатомо-функциональнойсостоятельности континентных кишечных погружных инепогружных аутлетов в экспериментальноми клиническом исследованиях.
  5. Определить ближайшие и отдаленные результатыприменения экстрамуральной методикиформирования уретеро-резервуарногоанастомоза у пациентов сдилатированными мочеточниками, а также убольных, подвергшихся лучевой терапииорганов таза приразличных видах кишечнойконтинентной и, в томчисле,конверсионной деривации мочи.
  6. Провестисравнительный анализ ближайших иотдаленных результатов формирования прямых иантирефлюксных уретеро-резервуарныханастомзов при кишечной континентнойдеривации мочи пузыря.
  7. Изучитьвозможность коррекции инконтиненциимочи приформированиипогружной формы аутлета введением гелеобразной объемобразующей коллагеновой субстанции.

Научнаяновизна

Созданауниверсальная модель инконтиненции прикишечной континентнойдеривациимочи, позволяющая исследовать проблемунедержания аутлетов вэксперименте.

Доказано отсутствие эффекта от введения коллагенового геля для коррекции инконтиненцииаутлета при гетеротопическом кишечном накожномотведении мочи.

Показано, что экстрамуральнаяметодика универсальна, обладает высокойэффективностью в обеспечениипротивопоточных свойств как инлета, так иаутлета при кишечных континентных формахотведения мочи.

Выявлена низкая частота развития стриктурпосле прямойи антирефлюксной(экстрамуральной) имплантации мочеточника приортотопическом и гетеротопическом замещении мочевогопузыря.

Определены и расширены показания кэкстрамуральной имплантации мочеточников; доказанавозможность и высокая эффективность ееприменения у больных послелучевой терапии органов таза, атакже в случае дилатациимочеточников, припервичных и, втом числе,при конверсионных кишечных деривацияхмочи.

Разработана и внедренавысокоинформативная неинвазивная методика визуализацииантирефлюксного механизмапри мультиспиральнойкомпьютерной томографии с использованием режима"виртуальная эндоскопия".

Предложенамодификация цистэктомии приортотопической деривации мочи у женщин,позволяющая предотвратитьгиперконтиненции после операции.

Показано преимуществопогружных способов формирования аутлетовпри гетеротопическом замещении мочевогопузыря над непогружными в обеспечениинадежностиконтиненции при «нагрузочныхпробах».

Изученыпричины и способы коррекции такого осложнения какзатрудненная катетеризация аутлета.

Практическая значимостьработы.

Усовершенствованная нами методикаэкстрамуральной тоннелизации как инлета, так и аутлета,обладающей высокой эффективностью вобеспечении однонаправленного тока мочипри кишечных континентных формахотведения мочи позволяет использовать ее вширокойпрактике с низкой частотойпослеоперационных осложнений, увеличиваетвозможность выбора урологомспособов кишечной деривациимочи в пользу оптимального дляконкретного клинического наблюдения.

Разработаннаясобственная модификация гетеротопическойдеривации мочи позволяет использовать прямуюметодикуналожения уретеро-резервуарногоанастомоза, что упрощает оперативнуютехнику, сокращает время операции иобеспечивает низкую частоту осложнений.

Применениемодификации цистэктомии позволилоизбежать возникновениятакогоосложнения как гиперконтиненция после ортотопической деривации мочи у женщин, что существенноулучшает эффективность операции.

Установленноепреимущество погружных способовформирования аутлетов пригетеротопическом замещении мочевого пузыря наднепогружными имеет практическое значениев контексте медико-социальнойреабилитации и в обеспечении лучшего качества жизнипациентов старшего возраста, а также лиц,чей род деятельности связан с физическиминагрузками.

По результатам экспериментальногоисследования впервые доказано отсутствиенеобходимости избирательнойнаправленности рассеченных сегментовкишки по отношению к току мочи при формированииаутлетов и инлетов из кишечника поэкстрамуральной методике. Практическоезначение этого заключается в упрощенииоперативной техники и соответственносокращении времени операции при различныхформах кишечнойконтинентной деривации мочис использованием экстрамуральнойметодики.

В условияххронического эксперимента показанагистоморфологическая и функциональнаясостоятельность экстрамурального инлета иаутлета, найдено подтверждение этому в виденизкой частоты осложнений в клиническойпрактике.

Основныеположения, выносимые на защиту

1. Экстрамуральныйспособ формирования тоннеля при кишечнойконтинентной деривации мочи,обеспечивающий однонаправленный потокмочи, универсален и применим как приформировании функциональносостоятельного аутлета, так инлета присоблюдении адекватной техники их выполнения.Методика обеспечивает низкую частоту осложнений приразличных видах континентного кишечногозамещения мочевого пузыря у пациентов какпри первичных, так и повторныхвмешательствах, в том числе приконверсионных формах отведения мочи, а так же у пациентов после лучевой терапии органов таза в высоких дозах.

2. Приуретеросигмостомии прирасширенныхмочеточникахметодика экстрамуральной имплантацииимеет преимущество над подслизистой понадежности антирефлюксных свойств ипростоте техническоговыполнения.

3. Приусловии формирования резервуара низкогодавления при континентной кишечнойдеривации мочи применимы какантирефлюксные, так и прямые способы формированияуретеро-резервуарных соустий, так какчастота стриктур мочеточниковых илиподвздошно-кишечных инлетов низкая послеобоихвидов анастомозов.

4. Подвздошно-кишечнаямочевыводящая накожнаяудерживающая стома обладает преимуществом попростоте катетеризации иотсутствиюобразования стриктур по сравнению саппендикостомой.

5. Вобеспечении надежности континенции мочи принагрузочных пробах погружные формы аутлетов при кишечном гетеротопическом замещениимочевого пузыря обладают преимуществомнад непогружными.

6.Коррекция недержания мочи пригетеротопическом кишечном отведении мочивведением объемобразующей гелевойсубстанции неэффективна.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»