WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Во второй главе обосновываются основные принципы деятельности по повышению качества медицинской помощи больным раком слизистой полости рта – использование положений системного анализа и методов программно-целевого управления. Анализ функционирования системы онкостоматологической помощи с блоками профилактической, лечебно-диагностической, диспансерно-реабилитационной и управленческой деятельности позволил выявить наиболее слабые звенья. Это профилактические осмотры, диспансеризация фоновых, предраковых заболеваний слизистой полости рта и диагностика. Подсистема вторичной профилактики рака состоит из профилактических осмотров (на ФАП, в смотровых кабинетах, при всех стоматологических пособиях) и диспансеризации предраковой патологии (рис. 1.).

Рис. 1. Структура подсистемы вторичной профилактики

рака слизистой полости рта.

На основе анализа актов кураторов – онкологов установлены дефекты визуализации корня языка при профилактических осмотрах, игнорирование целесообразности обследования слизистой полости рта при стоматологических манипуляциях. Подсистема диагностики включает блоки доврачебной, врачебной и уточняющей диагностики с обозначением основных их элементов, которые взаимосвязаны. Определены задачи медицинской помощи на каждом этапе (рис. 2).

Рис. 2. Структура подсистемы диагностики слизистой полости рта.

Если на доврачебном уровне и при первичной диагностике на врачебных приемах необходимо обнаружить патологические изменения слизистой полости рта, заподозрить раковый процесс, своевременно направить пациента для лечения к стоматологу или онкологу, то уточняющая диагностика проводится в специализированных отделениях, где в полном объеме применяются все современные методы обследования.

С целью минимизации диагностических ошибок предложена таблица предраковых заболеваний слизистой полости рта, отличающаяся указанием симптомов, характеристикой очага поражения, вариантом адекватного лечения, а также «сигналы тревоги» по поводу рака слизистой полости рта, которые были распространены во все лечебные учреждения области для врачей и среднего медицинского персонала:

  • появление на слизистой оболочке полости рта безболезненного, постепенно увеличивающегося, не поддающегося медикаментозному лечению изъявления, бородавчатых разрастаний;
  • возникновение сильных болей во рту, что характерно для рака корня языка;
  • затруднение при глотании, характеризующее поражение задних отделов слизистой оболочки дна полости рта;
  • болезненность при пальпации патологического очага;
  • ощущение его твердости при пальпации.

Проанализирована подсистема управления качеством профилактической деятельности (рис.3).

Выявлено неудовлетворительное ресурсное обеспечение (кадровое и материально-техническое), отсутствие необходимой стандартизации скрининга, обоснованы индикаторы результативности медицинской помощи больным раком слизистой полости рта и разграничены уровни управления процессом непрерывного повышения качества при онкостоматологической патологии (рис. 4).

Рис.3. Структурная схема подсистемы управления качеством

вторичной профилактики.

Рис. 4. Индикаторы результативности медицинской помощи

больным раком слизистой полости рта.

В третьей главе на основе анализа статистических данных за пятилетний период представлены основные тенденции количественных и качественных показателей по раку слизистой полости рта в Воронежской области. При значительном снижении уровня заболеваемости, отмечается рост смертности (рис.5 и рис.6.).

Рис. 5. Заболеваемость раком слизистой полости рта в Воронежской области на 100 000 населения (2000-2004 гг.)

Рис.6. Смертность от рака слизистой полости рта в Воронежской области на 100 000 населения (2000-2004 гг.)

Низкий удельный вес больных с I и II стадиями процесса в структуре впервые зарегистрированных пациентов, рост показателя одногодичной летальности, достаточно высокий уровень поздней диагностики свидетельствуют о дефектах в профилактической и диагностической деятельности (таб.1).

Установлена территориальная неоднородность показателей. Темпы прироста заболеваемости особенно неблагоприятны в 5 районах области, в 3– наиболее высокие уровни смертности, в 7 – показатели поздней диагностики, в 5 – темпы прироста одногодичной летальности.

Закономерным результатом дефектов в профилактике и первичной диагностике рака слизистой полости рта являются низкий индекс накопления контингентов и удельный вес больных, находящихся на онкологическом учете 5 лет и более, несмотря на медленный рост этих показателей. Территориями риска идентифицированы 13 районов области, где стабильно высокие показатели одногодичной летальности и поздней диагностики.

С целью анализа причин поздней диагностики рака слизистой полости рта, изучены протоколы запущенности по этой локализации за 2003 -2005 годы.

Основные причины регистрации пациентов с поздними стадиями злокачественного процесса: дефекты онкопрофосмотров - 40,76%, несвоевременное обращение больных за медицинской помощью – 37 %, ошибки диагностики, дефекты диспансеризации, отказы от обследования, скрытое течение процесса в среднем по 6 %.

Несмотря на то, что рак слизистой полости рта визуальная форма, ежегодная активная выявляемость на онкопрофосмотрах не превышает 7,7%. Нагрузка смотровых кабинетов недостаточная, мужское население осматривается профилактически не в полной мере. Врачи стоматологи не проводят диспансеризацию групп риска.

Анализ 36 амбулаторных карт больных, обратившихся в поликлинику ВОКОД, свидетельствует о том, что сроки от первого обращения к медицинскому работнику до установления диагноза составляют в среднем от 3 до 9 месяцев, и только в 2,6 % случаев диагноз был установлен при первичном обращении пациента. Обоснованы резервы снижения показателя поздней диагностики рака слизистой полости рта, среди которых особое значение имеет создание регистра больных с предраковой патологией в едином центре, что особенно актуально в условиях функционирования большого числа стоматологических кабинетов негосударственной формы собственности (рис.7).

Рис. 7. Структурная схема основных направлений работы по снижению смертности от рака слизистой полости рта.

В четвертой главе рассмотрена технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, которая позволила разработать и обосновать некоторые инструменты управления процессами скрининга и диагностики рака слизистой полости рта. Предложены логическая модель скрининга рака слизистой полости рта, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики этой патологии (рис 8-9). С целью усиления роли первичного звена здравоохранения разработаны карты доврачебного осмотра слизистой полости рта и даны методические рекомендации по проведению целевого профилактического осмотра средним медицинским персоналом.

Рис.8. Алгоритм первичной диагностики рака слизистой полости рта.

Рис.9. Алгоритм уточняющей диагностики рака слизистой полости рта.

Для врачей стоматологов предложена карта профилактического осмотра, детализированная по возможной онкологической патологии. Информационное сопровождение скрининговых и диагностических мероприятий представлено памяткой для средних медицинских работников, врачей нестоматологического профиля и памяткой для врачей стоматологов по выявлению предраковых заболеваний слизистой полости рта.

Инструментом повышения качества обследования стоматологического больного является сформированная таблица дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, воспалительных и инфекционных заболеваний слизистой полости рта, в которой обозначены характерные для каждой патологии жалобы пациентов, вид очага поражения, особенности течения процесса, рекомендуемые методы обследования.

Пилотная апробация предложенных инструментов проведена в Рамонской ЦРБ и отделении профпатологии ОКБ. В ЦРБ осмотрено фельдшерами 225 человек, выявлено в 6,2% случаев различная патология, в том числе в 1,3% случаев рак слизистой полости рта (таб.2.).

В отделении профпатологии врачами осмотрено 125 мужчин. Выявлено 15,2% патологических процессов, из которых 3,2% папилломы и лейкоплакия.

Результатом внедрения в практическую деятельность алгоритмизированных стандартов скрининга первичной и уточняющей диагностики, карт доврачебного и стоматологического онкопрофилактического обследования, памяток и дифференциально-диагностической таблицы стало улучшение некоторых качественных показателей онкостоматологической помощи. В период с 2003 по 2005 годы выросли показатели активной выявляемости рака слизистой полости рта на 3,8%, индекса накопления контингентов на 0,3%, пятилетней выживаемости на 3,8%(табл.3.).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

  1. Проведен системный анализ процессов профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта, позволивший идентифицировать зоны риска, основные причины поздней диагностики и определить пути минимизации ошибок медицинских работников, в том числе организаторов здравоохранения.
  2. На основе анализа статистической информации за 2000-2004г.г. определены основные тенденции динамики количественных и качественных показателей по раку слизистой полости рта: рост показателей смертности, одногодичной летальности, недопустимо стабильно высокие показатели поздней диагностики, низкий индекс накопления контингентов.
  3. Установлена территориальная неоднородность средних уровней заболеваемости, смертности и темпов их прироста; показателей одногодичной летальности и поздней диагностики, зависящая в первую очередь от качества медицинской помощи и эффективности управления ею.
  4. Предложены и обоснованы инструменты обеспечения системы повышения качества онкостоматологической помощи, нацеленные на унификацию процессов скрининга, первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, совершенствование дифференциальной диагностики и методов управления, информационную поддержку проводимых мероприятий по снижению смертности от рака слизистой полости рта.
  5. С целью повышения качества онкостоматологической помощи обоснованы основные направления оптимизации управления медицинской помощью больным с онкопатологией слизистой полости рта, уровни управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта, структура организационно-функциональных уровней диагностики, обеспечивающие четкое разграничение полномочий и обязанностей медицинских работников общелечебной сети, специализированной стоматологической службы, организаторов здравоохранения.
  6. В формате алгоритмов и модели разработаны стандарты скрининга, первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, определяющие последовательность медицинских пособий и оптимальную маршрутизацию пациентов.
  7. В качестве информационной поддержки мероприятий по совершенствованию качества онкостоматологической помощи сформированы таблицы дифференциальной диагностики рака, предраковых, воспалительных, инфекционных заболеваний слизистой полости рта, а также характеристики предраковой патологии, отличающиеся клиническими и методическими параметрами.
  8. Разработаны и тиражированы памятки для средних медработников и врачей нестоматологического профиля для использования их в процессе скрининга патологии слизистой полости рта.
  9. С целью проведения индивидуального онкопрофосмотра при всех стоматологических манипуляциях модифицирована карта стоматологического приема с акцентом на онкологическую составляющую.
  10. Обоснованы «сигналы тревоги» по поводу рака слизистой полости рта, которые распространены по все ЦРБ и ЛПУ города.
  11. Определены индикаторы результативности профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта: индекс накопления контингентов, одногодичная летальность, показатель состоящих на учете 5 лет и более, распространенность рака слизистой полости рта, удельный вес в структуре заболеваемости больных с III и IV стадиями заболевания.
  12. В условиях функционирования большого числа учреждений и кабинетов стоматологического профиля негосударственной формы собственности обоснована целесообразность создания единого центра предраковой патологии слизистой полости рта, обеспечивающего на базе информационного регистра диспансеризацию и лечение этой категории больных.
  13. В качестве апробации разработанных методов и инструментов повышения качества онкостоматологической помощи проведен скрининг рака слизистой полости рта в Рамонской ЦРБ и отделении профпатологии ГУЗ «ВОКБ№1», что обеспечило выявление стоматологической и онкологической патологии.
  14. Подготовлены и изданы методические рекомендации по диагностике рака слизистой полости рта на доврачебном уровне.
  15. Внедрение в практическую деятельность разработанных методов и инструментов повышения качества скрининга и диагностики рака слизистой полости рта позволило в 2004-2005 г.г. улучшить показатели активной выявляемости, своевременной диагностики, индекса накопления контингентов, распространенности этой патологии.

Основные результаты диссертации опубликованы

в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

  1. Стратегия современной диагностики рака слизистой полости рта. / Б.Б.Кравец, А.П. Припачкина, Б.С. Нырков, М.С. Фонштейн // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Специальный выпуск // Стоматология – М., 2005. – Т. 4. № 1 – С.17–18.
  2. Рак слизистой полости рта в Воронежской области. / Б.Б. Кравец, М.С. Фонштейн, А.П. Припачкина, Б.С.Нырков. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Специальный выпуск // Стоматология – М., 2005. – Т. 4. № 1 – С.18–20.

Книги

  1. Методы идентификации территорий риска по онкологической патологии: монография / Б.Б.Кравец, Э.В.Громова, Д.В Золотарев, Б.С.Нырков, А.И.Росляков, О.В.Фирсов; под ред. Б.Б.Кравец – Воронеж: Научная книга, 2005. – 112 с.
  2. Нырков Б.С. Доврачебная диагностика рака слизистой полости рта: Методические рекомендации / Б.С. Нырков, Б.Б. Кравец – Воронеж, 2006. – 12 с.

Статьи и материалы конференций

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»