WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

НИЛОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ УРОВНЯ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА ПЛАЗМЫ

КРОВИ

14.00.06 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ТВЕРЬ 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре семейной медицины ФПДО, ПК и ППС.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Сергей Васильевич Колбасников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Сергеевич Петрухин

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Поздняков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» 2009 года в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____» 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в России в структуре общей смертности доля сердечно-сосудистых заболеваний составляет 55 % (Оганов Р.Г., 2007; Поздняков Ю.М., 2009), причём АГ является основным фактором риска, определяющим прогноз заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (Петрухин И.С., 2005; Бойцов С.А., 2007; Оганов Р.Г., 2007). До настоящего времени не потерял актуальности вопрос, в какой мере АГ усугубляет сопутствующие липидные нарушения и наоборот, как различный уровень холестерина плазмы крови влияет на становление и характер течения этого заболевания. Одним из факторов, определяющим неблагоприятный прогноз у больных АГ в связи с высокой вероятностью развития сосудистых катастроф, является повышенная среднесуточная вариабельность АД (Шарандак А.П., 2007; Ben-Dov I.Z., 2007; Clement D.L., 2003; Cornelissen V.A., 2006), которая тесно коррелирует с выраженностью ремоделирования левого желудочка, тяжестью ретинопатии и уровнем креатинина плазмы крови. Вместе с тем не определена взаимосвязь суточного профиля АД, типа геометрии левого желудочка у больных АГ в зависимости от выраженности гиперхолестеринемии у больных АГ. Гемодинамические нарушения по данным УЗДГ характеризуются в основном снижением кровотока по магистральным артериям головы (Дамулин И.В., 2005; Лелюк В.Г., 2005; Рогоза А.Н., 2008; Back T., 2004; Devereux R.B., 2006). Однако отсутствуют сведения, посвященные детальному изучению особенностей ЛСК, эластотонических свойств сосудистой стенки в экстракраниальном отделе каротидного и позвоночного бассейнов при АГ с различным уровнем общего холестерина плазмы крови. Патогенетические механизмы возникновения АГ многочисленны и обусловлены как непосредственно сосудистыми реакциями (Бойцов С.А., 2006; Гераськина Л.А., 2006), нарушением метаболизма (Бритов А.Н., 2005; Гарганеева Н.П., 2009; Scanlon S.M., 2004; Sposito A.C., 2004), так и изменением вегетативной реактивности (Алиева А.М., 2008; Parati G., 2003; Pickering T.G., 2005). Вместе с тем, особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и его взаимоотношения с показателями суточного профиля АД у больных АГ с гиперхолестеринемией изучены недостаточно. Признавая многофакторность развития АГ, нельзя игнорировать участие нервно-психических расстройств в ее патогенезе (Аведисова А.С., 2004; Вейн А.М., 2004; Гарганеева Н.П., 2009; Громова Е.А., 2007; Nicholson A., 2005). Однако, необходимо детально изучить выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных АГ при различных уровнях ОХ плазмы крови и их взаимосвязь с гемодинамическими, вегетативными и когнитивными нарушениями. В последнее время уделяется все большее внимание проблеме додементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, развивающихся на фоне АГ, частота которых, по данным Захарова В.В., Яхно Н.Н. (2007 г.) составляет 10-15%. Поэтому чрезвычайно важным является углубленное изучение динамики когнитивных нарушений на додементных стадиях у больных АГ с гиперхолестеринемией. Детальное исследование их связи с показателями суточного профиля АД и вегетативной регуляцией сердечного ритма позволит расширить представление о степени дезорганизации головного мозга при АГ. Вследствие этого необходимо проведение многоуровневых исследований, касающихся взаимовлияния изменений гемодинамики, вегетативной реактивности, нервно-психических расстройств и когнитивных нарушений у больных АГ с различным уровнем холестерина плазмы крови, что позволит расширить представление о степени дезорганизации органов-мишеней при АГ и разработать дифференцированные подходы к профилактике, лечению и решению экспертных вопросов.

Цель исследования

Расширить возможности диагностики поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертензией в зависимости от уровня общего холестерина плазмы крови на основе комплексного изучения гемодинамических, психовегетативных и когнитивных нарушений.

Задачи исследования:

  1. изучить сочетание факторов риска и характер поражения органов-мишеней у пациентов с АГ в зависимости от стадии заболевания и уровня общего холестерина плазмы крови;
  2. оценить суточный профиль АД и структурные изменения миокарда левого желудочка у пациентов с АГ в зависимости от особенностей течения заболевания и выраженности гиперхолестеринемии;
  3. описать особенности кровотока по магистральным артериям головы и артериям нижних конечностей у больных АГ при различных уровнях холестерина плазмы крови;
  4. выяснить психовегетативные соотношения у больных АГ соответственно выраженности гиперхолестеринемии и изменениям миокардиально-гемодинамического гомеостаза;
  5. уточнить варианты нарушений высших корковых функций у больных АГ с гиперхолестеринемией и их связь с показателями суточного мониторирования АД.

Научная новизна работы

Впервые:

- установлено, что у больных АГ выраженность степени риска сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от стадии заболевания, но и от уровня общего холестерина плазмы крови;

- определено, что у больных АГ с увеличением уровня общего холестерина плазмы крови от оптимального к высокому увеличивается гипертрофическая перестройка миокарда левого желудочка за счёт нарастания ИММЛЖ без признаков дилятации, а также формируется концентрический тип ремоделирования левого желудочка, что имеет менее благоприятное прогностическое значение;

- уточнены особенности суточного профиля АД, геометрических изменений левого желудочка, вариабельности сердечного ритма и их взаимоотношения с показателями ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, ЛПИ при нормальном, умеренно повышенном и высоком уровне общего холестерина плазмы крови;

- изучен характер доинсультных психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных АГ с гиперхолестеринемией соответственно изменениям суточного профиля АД, вегетативной регуляции сердечного ритма, величине массы тела и тяжести сосудисто-мозговой недостаточности;

- обнаружено, что у больных АГ с высоким уровнем общего холестерина плазмы крови имеется тесная связь между снижением средней линейной скорости кровотока в бассейне ОСА и показателями психической работоспособности.

Практическая значимость работы

С целью своевременного предупреждения поражений органов-мишеней при АГ, а также для решения экспертных вопросов необходимо использовать комплексный подход, учитывающий не только показатели системной гемодинамики, экстракраниального кровотока, вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния, но и уровень холестерина плазмы крови, что позволит врачу правильно оценивать компенсаторные возможности организма и рационально строить программу реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ частота развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от стадии заболевания, а также от выраженности гиперхолестеринемии.

2. Комплексное воздействие корригируемых факторов в сочетании с гиперхолестеринемией вызывает напряжение центральной и экстракраниальной гемодинамики, что является основой для развития миокардиальных и психовегетативных нарушений, выраженность которых нарастает от оптимального к высокому уровню холестерина плазмы крови, от I к III стадии заболевания, при развитии гипертонических кризов и усилении сосудисто-мозговой недостаточности.

3. У больных АГ, особенно при высокой гиперхолестеринемии, имеется связь между особенностями регуляции сердечного ритма и выраженностью тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств, которые вместе с циркуляторными нарушениями приводят к формированию своеобразного психоваскулярного синдрома.

Реализация работы

Материалы, полученные в ходе исследования, используются в лекционном курсе и на практических занятиях, проводимых кафедрой семейной медицины ФПДО, ПК и ППС ТГМА, а также внедрены в практику работы госпиталя ФГУЗ «МСЧ УВД по Тверской области».

Апробация работы

Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 работа, в том числе – 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводы, библиографический указатель. В тексте имеется 31 таблица, 8 рисунков. Список литературы занимает 43 страницы и содержит 165 отечественных и 199 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Комплексное обследование проведено у 130 больных АГ (мужчин - 66; женщин - 64; возраст - 50,0±0,6 лет), которые находились в кардиологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» города Твери. В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2008 г.) в зависимости от уровня ОХ плазмы крови пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю (контрольную) составили 46 больных с оптимальным (5,0; 4,5±0,7 ммоль/л) уровнем ОХ; 2-ю – 40 человек с умеренно повышенным (от 5,0 до 5,9; 5,9±0,1 ммоль/л) уровнем ОХ; 3-ю – 44 пациента с высоким (6,0; 7,2±0,8 ммоль/л) уровнем ОХ. Критериями исключения являлись: симптоматический характер АГ, наличие признаков сердечной недостаточности, эндокринные, инфекционные, психические заболевания. На момент исследования все обследованные получали плановую гипотензивную терапию (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) соответственно тяжести заболевания, однако гиполипидемические препараты не принимали, что является вторым этапом изучения нашей работы.

В соответствии с поставленными задачами использовались: 1) СМАД (монитор BP-3400) с оценкой уровня систолического и диастолического АД днем и ночью, вариабельности АД, индексов гипертонической нагрузки, скорости утреннего подъёма и степени ночного снижения АД. 2) ЭХОКГ (аппарат Sonos 2000, Hewlett Packard, США) левого желудочка проводилась в М-режиме с изучением КСР и КДР, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ и определялся тип ремоделирования на основании критерия относительной толщины стенок миокарда по рекомендации A. Ganau и соавт. (1992). 3) УЗДГ общих, внутренних, позвоночных артерий и артерий нижних конечностей (аппарат «Ангиодин», Россия) с использованием датчика 4 МГц с оценкой: пиковой систолической скорости (Vs, см/с), диастолической скорости (Vd, см/с), средней (Vср., см/с) скорости кровотока, индексов циркуляторного сопротивления Пурсело (RI), подъема пульсовой волны (PWI), спектрального расширения (SB, %). Кроме того, учитывалась степень асимметрии линейной скорости кровотока, которая отражает его адекватность. Для этого использовался коэффициент асимметрии – отношение разности средней линейной скорости движения крови в обеих артериях к большей скорости в одной из них в %. Кровоток считался симметричным, если в общих и внутренних сонных артериях КА был до 20%; умеренную асимметрию при КА от 20% до 30%, выраженную – соответственно выше 40% (Лелюк В.Г., 2007; Никитин Ю.М., 1998; Сторожаков Г.И., 2005). Для диагностики поражения периферических сосудов использовался лодыжечно-плечевой индекс. Величина ЛПИ рассчитывалась как отношение САД на лодыжке к САД на плече. Снижение ЛПИ ниже 0,9 расценивалось как наличие стенооклюзирующего процесса в артериях нижних конечностей (Рогоза А.Н., 2008). 4) Кардиоинтервалография (аппарат КАД-О3, производство «ДНК», Россия) с расчётом вариационного размаха (Х, с), моды (Мо, с), амплитуды моды (АМо, %), индекса напряжения (ИН, усл. ед.). 5) Шкала тревоги и депрессии HADS. 6) Шкала MMSE для оценки когнитивных нарушений. Для выявления факторов риска и оценки общего соматического состояния применялась «Карта динамического наблюдения больных артериальной гипертензией» (приказ МЗ РФ от 24.01.03. №4), а для определения выраженности ожирения – индекс Кетле и величина окружности талии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»