WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Вторая группа представлена 19 наблюдениями: 6 мужчин (31,5%) в возрасте от 64 до 78 лет (средний возраст 71,6 лет), 13 женщин (68,4%) в возрасте от 30 до 72 лет (средний возраст 49,5 лет). По срокам развития метастазы распределились так: синхронные – 14 случаев (73,7%) и метахронные – 5 случаев (26,3%). В 13 наблюдениях синхронного метастазирования очаговые образования были солитарные, имея билобарную локализацию и размер более 5,0 см в диаметре. В одном случае выявлен синхронный, унилобарный, солитарный метастаз с максимальным размером до 8,5 см в диаметре.

Всем больным в данной группе РЧА выполнялась интраоперационно, во время удаления первичной опухоли. Применяли электроды с соответствующей длиной рабочей части по принципу перекрывающихся гипертермических зон. Количество аппликаций в среднем составило 10 (от 6 до 12).

В 5 случаях метастазирование имело метахронный характер. В 3 случаях метастазы были солитарные, с размерами более 5 см и имели билобарное расположение. Данным пациентам РЧА выполнена под УЗ-навигацией с использованием принципа перекрывающихся гипертермических зон. В 2 наблюдениях выявлено множественное метахронное метастазирование. В одном случае при размерах более 5,0 см и билобарной локализации метастазов, а также в связи с рецидивом опухоли в зоне колоректального анастомоза РЧА выполнялась интраоперационно.

В одном наблюдении у пациента с множественными билобарными метахронными метастазами размерами до 5,0 см в диаметре РЧА производилась параллельно с правосторонней гемигепатэктомией.

При применении РЧА для лечения метастазов колоректальных раков наблюдались следующие осложнения: развитие абсцесса в зоне РЧА – 2 пациента, ожог кожи в зоне пассивного электрода – у одного пациента. В одном случае абсцесс был дренирован под контролем УЗИ, в другом случае потребовалась лапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости ввиду развившегося желчного перитонита. Летальных исходов не было, все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, в обеих группах частота осложнений составила 8,3%.

Максимальный срок наблюдения за больными в обеих группах после РЧА составляет 5 лет (28 пациентов). Медиана выживаемости составила 32,5 месяцев. Погодичная продолжительность жизни представлена на рис. 2.

При анализе по группам выявлены существенные отличия, которые напрямую связаны с клиническими характеристиками метастатического поражения печени (количество, размер, локализация метастазов в печени).

В первой группе годичного срока выживаемости достигли все больные. Средняя продолжительность жизни в данной группе в 5-летний срок наблюдения составляет 45,7 месяцев, медиана – 60 месяцев. Во второй группе в течение первого года умерло 5 больных (26,3%), трехлетнего срока выживаемости достигли только 3 пациента (15,8%). Средняя продолжительность жизни в течение срока наблюдения за данной группой составила 15 месяцев, медиана –
18,6 месяцев.

Рис. 2. Выживаемость больных по годам после РЧА (%)

Данные о продолжительности жизни по годам в сравниваемых группах представлены на рис. 3.

Рис. 3. Сравнение продолжительности жизни больных по группам

Среди факторов, влияющих на результаты лечения, анализ которых оказался возможным в исследованных нами группах, существенными оказались размер метастатических очагов и их локализация (моно- или билобарная).

Размер и локализация метастазов влияли на показатели продолжительности жизни следующим образом. Средняя продолжительность жизни и медиана оказались наибольшими при размерах метастазов менее 5 см (45,0 месяцев и 60 месяцев соответственно), общая выживаемость по годам составила: 1 год – 100%, 3 года – 74,2%, 5 лет – 54,8% (р<0,05). Аналогичным образом на показатели выживаемости по годам влияла монолобарная локализация метастазов. Однако средняя продолжительность жизни и медиана выживаемости оказались ниже: 39,9 и 40 месяцев соответственно. Это свидетельствует о прогностическом значении размера метастазов.

При размере метастазов более 5 см и их билобарной локализации наблюдались одинаковые показатели средней продолжительности жизни, медианы и годичной выживаемости: 16,4 мес, 15 мес и 70,6%.

Данные о причинах летальных исходов за период наблюдения были нами получены в 20 случаях. Среди них половину составили случаи местного прогрессирования метастатического процесса в результате отказа пациентов от дальнейшего лечения. В остальных наблюдениях смерть наступила в результате генерализации опухолевого процесса.

Исследование морфологических изменений очагов метастатических поражений печени после РЧА выполнено на материале, взятом непосредственно после РЧА при открытых операциях на печени, материале пункционных биопсий в сроки от 5 суток до 2 лет и операционном материале при выполнении резекций печени, а в 1 случае – гемигепатэктомии.

Термоаблация выполнялась в соответствии с имеющимися рекомендациями – с захватом около 1 см неизмененной ткани печени. Но при строении метастазов в виде конгломерата узлов при интраоперационном морфологическом исследовании выявлено, что наибольшей резистентностью к термодеструкции обладает фиброзная опухолевая строма, выраженное формирование которой вообще характерно для колоректальных раков. Также, как и в экспериментальной модели, мы наблюдали формирование своеобразных кавернозных полостей, заполненных кровянистыми массами, фрагментами опухолевой слизи и некротическим детритом. Высоко вероятно, что такие скрытые от радиочастотного воздействия фиброзной тканью участки опухоли со сложной геометрической формой могут остаться незамеченными и в дальнейшем послужить источником продолженного роста и прогрессирования метастатического поражения.

Спустя 3 месяца после полной термодеструкции метастатических очагов при компьютерной томографии определяется четкая сформированная граница очага. Морфологически в пункционных биоптатах она представлена пластом молодой грануляционной ткани, фибринозными массами, крупными очагами лейкоцитарной инфильтрации. Как и в эксперименте, имеются признаки персистирования некротических масс, их неполной резорбции. В определенной степени это связано с ранним формированием фиброзной малососудистой капсулы, что ограничивает резорбционные и элиминационные возможности нейтрофилов и лимфогистиоцитарных элементов.

В случае продолженного роста опухоли через 3 месяца после РЧА (клиническая характеристика случая представлена выше) нами также выявлены выраженные фиброзные изменения в ткани опухоли, что еще раз свидетельствует об их «маскирующей» роли от деструктивных воздействий.

Через 1,5 года капсула очага РЧА представлена толстым слоем фиброзной гиалинизированной ткани, практически не содержащей кровеносных сосудов, со скудным клеточным составом, в том числе незначительной лейкоцитарной инфильтрацией. В полости очага и по внутренней поверхности капсулы сохраняются хлопьевидные массы коагуляционного некроза. Наличие в очаге РЧА фибринозных масс и клеточного детрита установлено нами при пункционном биопсийном исследовании и через 2 года после РЧА.

Полученные результаты и их сопоставление с имеющимися в литературе данными позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Действие радиочастотной термоаблации на структуры печени в условиях сохраненного печеночного кровотока в различных временных режимах связано как с непосредственным влиянием на клеточные элементы, так и с перераспределением нагретой крови и тканевой жидкости. При РЧА на фоне кратковременной ишемии печени объем очага деструкции в 1,5-2 раза больше, чем при аналогичной длительности и времени воздействия в условиях сохраненного кровотока. Термодеструкция на фоне ишемии отличается большей равномерностью и полнотой во всех зонах очага воздействия.

2. Эффективность применения радиочастотной аблации зависит от размеров и локализации метастатических очагов. При солитарных унилобарных метастазах размером до 5,0 см средняя продолжительность жизни в пятилетний срок наблюдения составляет 45,7 месяцев. Самостоятельными неблагоприятными факторами прогноза при солитарных метастазах является их размер – более
5,0 см и множественность очагов вне зависимости от размера. Трехлетняя выживаемость в этих случаях составляет 15,8%, пятилетняя – не наблюдалась.

3. Степень воздействия РЧА на структуры внутрипеченочных метастазов колоректальных раков и ткань печени помимо его времени и мощности зависит от морфологических особенностей зоны деструкции, условий кровотока. Выраженные фиброзные изменения опухоли являются фактором снижения эффективности термоаблации, а сохранение и неравномерность кровотока может явиться фактором теплоотведения и неоднородности радиочастотного воздействия, что также снижает его эффективность.

4. Закономерными в очагах РЧА являются отсроченная гибель тканевых структур, ранняя инкапсуляция некротических масс, опережающая их резорбцию. Это определяет длительное существование тканевого детрита в зоне воздействия, что выявлено как в экспериментальных моделях, так и при исследовании биоптатов очаговых образований печени в сроки до 2 лет после радиочастотной термоаблации.

5. Радиочастотная термоаблация является эффективным методом лечения метастатических поражений печени как в комплексе лечебных мероприятий, прежде всего при выполнении открытых хирургических вмешательств на печени, так и самостоятельно, при небольших солитарных метастазах. Пятилетняя продолжительность жизни при использовании РЧА в комплексе лечения достигает 35,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом отсроченности некротических изменений в зоне радиочастотной аблации выполнение контрольных пункционных биопсий целесообразно начинать не ранее 3 месяцев после вмешательства.

2. Эффективность термоаблации в раннем послеоперационном периоде необходимо оценивать на основании данных магнитно-резонансной и спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

3. При морфологической оценке контрольных биоптатов печени следует помнить о сохранении инкапсулированных некротических масс в течение длительного времени. Детального изучения для исключения остаточных опухолевых структур требуют очаги фиброзных изменений.

4. В качестве основных факторов прогноза эффективности радиочастотной термоаблации следует учитывать количество, размер и локализацию метастазов. Для больных с солитарными унилобарными метастазами размерами до 5,0 см радиочастотную аблацию можно считать не циторедуктивным, а радикальным способом лечения.

5. При возникновении продолженного роста опухоли в зоне ранее произведенной термоаблации эффективность ее повторного применения резко снижается вследствие фиброзных изменений, связанных как с опухолевым ростом, так и предшествовавшей деструкцией тканей. Предпочтительными для таких пациентов являются операции резекции печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Радиочастотная термоаблация при метастатических опухолях печени. Некоторые экспериментальные и клинико-морфологические аспекты / В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев, В.Д. Луценко, П.М. Быков // Человек и его здоровье: научно-практический вестник. – Курск, 2005. – №4. – С. 38-44.

2. Куликовский В.Ф. Динамика морфологических изменений печени после радиочастотной термоаблации в эксперименте / В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев, В.Д. Луценко // Материалы Всероссийской конференции к 85-летию член-кор. РАМН О.К. Хмельницкого. – СПб., 2005. – С.134-135.

3. Куликовский В.Ф. Морфологические аспекты радиочастотной термоаблации метастатических опухолей печени / В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев, В.Д. Луценко // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы Межрегиональной конференции. – Курск, 2005. – С. 64 – 66.

4. Куликовский В.Ф. Первый опыт использования радиочастотной аблации в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы научной конференции. – М., 2005. – С. 247 – 248.

5. Набережнев Д.И. Воздействие радиочастотной термоаблации на структуру интактной и ишемизированной печени / Д.И. Набережнев, В.Ф. Куликовский, В.Д. Луценко // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. – 2006. – №1. – С. 34 – 37.

6. Набережнев Д.И. Особенности изменений интактной и ишемизированной печени при радиочастотной термоаблации / Д.И. Набережнев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии – 2006. – №1 (приложение). – С. 20.

7. Prevention of postablation tumour relapse / V.F. Kulikovsky, N.V. Olejnik, D.I. Naberezhnev, A.V. Naumov // XII Central European Congress of Coloproctology «Proktologia». – 2008. – V.1, №9. – P.79.

8. Куликовский В.Ф. Динамика морфологических изменений печени при радиочастотной термоаблации в эксперименте / В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. – Т.2, №1. – С. 51 – 59.

Подписано в печать 15.05.2009. Формат 6084/16.
Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 100.
Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве
Белгородского государственного университета
308015 г. Белгород, ул. Победы, 85

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»