WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

После фиксации в течение 24-48 часов долю печени, подвергнутую РЧА, серийно разрезали на пластины толщиной 3 мм перпендикулярно линии введения электрода и оценивали макроскопическую картину зоны воздействия, затем выполняли вырезку материала для гистологического исследования. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, для выявления гликогена проводили ШИК-реакцию.

Для измерения зоны повреждения и микроскопического изучения срезы производили перпендикулярно направлению введения электрода. Объем зоны вычисляли на основании величин ее наибольшей и наименьшей ширины по формуле эллипсоида.

Фотопротоколирование микроскопических картин производили с использованием комплекса из микроскопа «Биомед-2», стандартного адаптера, цифровых фотокамер «RoverShot 5,1 z» и «Nikon Coolpix 4500» и ПЭВМ «Celeron 2000». Полученные изображения использованы для компьютерной микроморфометрии с применением пакета программ для анализа изображений «WCIF Image J» (National Institute of Health, USA).

При статистическом анализе определяли средние величины, их ошибки, доверительные интервалы. Значимость отличий определяли по критерию t Стьюдента, критерию 2 и Фишера.

Клиническое исследование

Клиническая часть работы основана на анализе лечения 48 больных с метастазами колоректального рака в печень в возрасте от 30 до 79 лет (средний возраст составил 47,2 лет). В 30 случаях отдаленное метастазирование было выявлено одновременно с постановкой основного диагноза, в 18 случаях в различные сроки после выявления первичной опухоли и выполнения радикального хирургического лечения.

Все больные с метастатическим поражением печени распределены на группы в зависимости от размеров и локализации (табл. 2, 3).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от размеров метастазов

Размер метастаза

Число больных

Абс.

%

Менее 5 см

31

64,6

Более 5см

17

35,4

Всего

48

100

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от локализации метастазов

Локализация метастазов

Число больных

Абс.

%

Правая доля

21

43,8

Левая доля

10

20,8

Билобарное расположение

17

35,4

Всего

48

100

Всем пациентам выполнялся общеклинический комплекс обследования, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, СКТ печени с внутривенным контрастированием. Во всех случаях проводилась морфологическая верификация диагноза на материале пункционных биопсий или интраоперационно.

В результате проведенного обследования противопоказаний к проведению РЧА выявлено не было.

РЧА под УЗИ-контролем выполнена в 10 случаях. В 38 она осуществлялась интраоперационно, что связано как с высокой частотой синхронного выявления метастазов, так и с повторными вмешательствами на толстой кишке по поводу рецидива опухоли и выполнением реконструктивно-восстановительных операций. Для проведения РЧА использовался радиочастотный генератор «Cool-tipTM RF Ablation System (Radionics, USA)», одноразовые активные и пассивные электроды.

Генератору задавался режим максимальной мощности с временным интервалом воздействия 12 минут. В случаях «трудного» позиционирования электрода, когда зона планируемого некроза после однократного воздействия не охватывала всю опухоль плюс 10 мм окружающей ткани, проводились дополнительные аппликации по принципу последовательных перекрывающихся зон гипертермии.

Контроль эффективности деструкции метастатических очагов осуществляли путем выполнения УЗИ, спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в сроки от 3 месяцев до 2 лет, однократной и повторной пункционной биопсии очагового образования непосредственно после проведения термоаблации, а также в различные сроки послеоперационного периода. Данное исследование выполнено в 23 случаях проведения термоаблации во время лапаротомии (в 17 наблюдениях однократно, в 6 – повторно).

Проведено также патоморфологическое исследование текущего и ретроспективного материала пункционных биоптатов метастатических опухолей до РЧА, непосредственно после нее и в сроки от 5 суток до двух лет после термодеструкции. Материал исследован по стандартной методике с окраской срезов гематоксилином и эозином.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментального исследования

В результате экспериментальных исследований выявлены существенные особенности воздействия РЧА на структуры печени, зависящие от времени воздействия и условий кровотока.

Непосредственно после РЧА в течение 1 минуты наблюдается формирование макроскопически различимых концентрических зон воздействия: это центральная зона с очагами обугливания, малокровная промежуточная зона, нечетко очерченная периферическая зона полнокровия.

Через 1 сутки после воздействия наблюдается четкая дифференциация четырех зон. При микроскопическом исследовании обнаружено, что структура зон в очаге термоаблации не соответствует ожидаемой прямой зависимости степени повреждения от близости к электроду. Центральная зона образована своеобразно построенными кавернозными полостями неправильной лабиринтообразной конфигурации, с неравномерным кровенаполнением и диссоциированно расположенными некротизированными гепатоцитами. Стенки полостей образованы элементами синусоидных капилляров и гепатоцитами, имеющими сдавленный вид и пикноморфно измененными. Кнаружи расположена зона некробиотически измененных и некротизированных гепатоцитов, частично разрушенных синусоидов при выраженном малокровии. Наиболее выражена реакция на повреждение в виде диффузной нейтрофильной инфильтрации в следующей зоне. Периферическая зона четко очерчена за счет диффузного полнокровия, дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно. Максимальный диаметр очага аблации через сутки после минутного воздействия составлял 11,0 мм (в среднем 10,0 мм), объем 412,0 мм3.

Через 3 суток после термодеструкции утрачивается четкое разделение на
4 зоны за счет слияния центра и ближайших участков. Наибольший диаметр очага деструкции составлял 15,0 мм, средний объем увеличен до 681,0 мм3
(от 551,0 до 585,0). При гистологическом исследовании выявлено слияние центральной и ближайшей к ней зоны некробиотических изменений за счет прогрессирования в них некроза. Особенностью развития повреждений гепатоцитов, которая видна в динамике эксперимента, является их этапность.

Снаружи от некротических и некробиотических зон наблюдаются начальные признаки формирования грануляционной ткани. Ее особенностью является незначительное количество новообразованных капилляров.

В серии эксперимента 7 суток после РЧА обнаружена стабилизация объема некроза ткани печени, частичная элиминация некротических масс и выраженные процессы организации очага деструкции. Наибольший диаметр зоны деструкции в среднем составлял 11,2+0,84 мм, объем – 356,2 мм3.

Последующие сроки – 14, 21 и 30 суток – характеризуются типичной динамикой организации и отграничения очага термодеструкции фиброзной капсулой.

Макроскопические и патогистологические изменения при 2-минутной длительности РЧА в сравнении с предыдущей серией эксперимента имеют преимущественно количественный характер. Характер же их и динамика во времени практически идентичны.

Через 3 суток диаметр (20,4 мм) очага деструкции вдвое больше, чем в аналогичной серии эксперимента с воздействием в течение 1 минуты, объем же превышает таковой в предыдущей серии в 5 раз (3711,3 мм3).

На 7-е сутки эксперимента максимальный средний диаметр не отличается, составляя 11,4 мм. Однако более показательной является величина объема, которая в 2 раза больше, чем в сравниваемой 1-минутной серии эксперимента, и составляет 603,1 мм3. Это связано с различной конфигурацией очагов деструкции. При 1-минутном воздействии она более эллиптичная, о чем свидетельствуют меньшие величины малого диаметра, существенно отражающиеся на объеме.

В серии с временной ишемией печени выявлены существенные отличия морфологических изменений после РЧА. Важным являлось отсутствие пригорания влажных тканей к активному электроду, что способствовало равномерному воздействию, стабильности прогревания тканей и низким значениям импеданса тканей, которые поддерживались на уровне 90-100 Ом. В серии без обескровливания печени течение термодеструкции было нестабильным. В ходе вмешательства наблюдалось пригорание участков тканей к электроду, закипание тканей и газообразование вплоть до разрывов доли печени, нестабильность температуры и импеданса тканей, достигавшего 150-180 Ом.

Через 1 сутки после РЧА на фоне ишемии печени максимальный диаметр очага деструкции достигал в среднем 23, 2 мм, что почти в 2 раза больше, чем без ишемии печени. Объем составлял в среднем 5515,9 мм3. Через 3 суток после РЧА максимальный размер поврежденной зоны на фоне ишемии достигал в среднем 31,8 мм, объем – 10054,0 мм3.

При микроскопическом исследовании установлено, что основной причиной отличий в развитии изменений печени после РЧА на фоне ишемии являются вторично возникающие повреждения кровеносных сосудов с распространенным тромбозом. Если в течение первых суток быстрое формирование сплошной зоны некроза с достоверно большим объемом, в сравнении с манипуляциями на интактной печени, связано с искусственно вызванной лигированием гепато-дуоденальной связки ишемией, то к 3-м суткам превалируют вторичные нарушения кровообращения.

Микроскопически на данном сроке эксперимента как в непосредственной близости к зоне аблации, так и очагово в отдаленных участках в сосудах портальных трактов выявлялись обтурирующие, преимущественно смешанные и фибриновые тромбы с некротическими изменениями и выраженной воспалительной инфильтрацией в прилежащих участках печени.

На сроке 7 суток после РЧА диаметр очага деструкции составлял в среднем 24,6 мм, объем – 5629,3 мм3. Прилежащие к очагу аблации сосуды и сосуды ближайших портальных трактов обтурированы фибриновыми и фибриново-лейкоцитарными тромбами. На периферии выражено формирование грануляционной ткани, ширина слоя которой достигала 200 мкм. В целом указанные изменения в сопоставлении с предыдущей серией эксперимента характеризуют как большую выраженность и значительно более раннюю завершенность некроза, так и раннее наступление резорбции и организации очага термического повреждения печени.

В последующие сроки происходила преимущественно инкапсуляция некротических масс, выраженная уже на 14-е сутки. Полной резорбции некротических тканей не наблюдалось и в сроки 21-30 суток после РЧА. При сходной с предыдущими сериями эксперимента динамике уменьшения диаметра и объема очага деструкции на всех сроках сохранялись достоверно (p<0,05) большие их величины при РЧА на фоне ишемии печени. Через 14 суток диаметр составлял 18, 4 мм, объем 2358,8 мм3, на 21-е – 15,4 мм и 1297,9 мм3, на 30-е – 12,3 мм и 491,9 мм3.

Количественные отличия показателей объема деструкции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Динамика изменений объема (мм3) очага термоаблации в зависимости
от времени воздействия и при 2-минутном воздействии на фоне ишемии печени

Результаты клинического исследования

Анализ результатов клинического применения РЧА в лечении метастазов колоректальных раков в печень осуществлялся в 2 группах: 1) случаи с солитарными унилобарными метастазами до 5,0 см (29 пациентов); 2) случаи с солитарными унилобарными метастазами больше 5,0 см в диаметре и множественными метастазами вне зависимости от их размера (19 пациентов).

Первая группа была представлена 29 пациентами: мужчин 20 (69%) в возрасте от 41 до 72 лет (средний возраст 58,1 год), женщин 9 (31%) в возрасте от 39 до 65 лет (средний возраст 57,6 лет). В 16 случаях имелись синхронные (55%), в 13 (45%) метахронные метастазы. В 16 случаях синхронного метастазирования РЧА выполнялась одновременно с удалением первичной опухоли. В 3 случаях метахронного метастазирования РЧА также выполнялась с использованием лапаротомного доступа, в двух случаях во время реконструктивно-восстано­вительной колопластики, в одном случае в связи с местным рецидивом опухоли в зоне коло-анального анастомоза.

Размер метастаза, локализация, выгодные условия позиционирования позволили в 10 случаях метахронного метастазирования выполнить РЧА под
УЗ-навигацией. В одном из 10 случаев после РЧА под контролем УЗИ выполнена левосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой колостомы и брюшноанальная резекция прямой кишки в связи с малигнизацией полипов в соответствующих отделах.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»