WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

МОРОЗОВ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА С ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.00.05 внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Совалкин Валерий Иванович (Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинский наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович (Тюменская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится “____”_______________________2008 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 232389.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан “______” ________________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воронкообразная деформация грудной клетки по данным различных авторов в общей популяции встречается с частотой от 0,1% до 1,0% (Н.И. Кондрашин, 1983; А.В. Виноградов, 2004; M.M. Ravitch, 1977; E.W. Fonkalsrud, 1995, 2003). На сегодняшний день не вызывает сомнения, что ВДГК в абсолютном большинстве случаев является одним из проявлений системного процесса дисплазии соединительной ткани, как дифференцированных, так и недифференцированных её форм (А.Н. Семячкина, 1975; Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, 1994; Т.И. Кадурина, 1999, 2000; V.A. Mc Kusik, 1965). Клинические проявления и прогноз при ВДГК определяются нарушениями со стороны кардио-респираторной системы (Нечаева Г.И. 2003; W. Morshuis, 1994; J. Kowalewski, 1999; R.E. Kelly, 2005; T. Rowland, 2005), которые достаточно хорошо изучены у больных молодого возраста. Лишь в единичных исследованиях изучалось состояние кардио-респираторной системы у больных старшего возраста, при этом возраст больных, как правило, не превышал 35 лет (Г.И. Нечаева, 1986; В.В. Потапов, 1994).

При лечении ВДГК основное внимание уделяется вопросам хирургической коррекции (Н. Г. Жила, 2002; А.В. Виноградов, 2004; D. Nuss, 1998; J. Kowalewski, 1999; E.W. Fonkalsrud, 2000; M.L. Lawson, 2005). Однако, результаты ряда крупных исследований в этой области (M.H. Malek, 2006; W.G. Guntheroth, 2007; N. Johnson, 2008) не показали положительных изменений функционирования кардио-респираторной системы как в ближайшие, так и в отдаленные сроки от торакопластики. Вместе с тем, существует значительная недооценка научно-обоснованного терапевтического подхода к лечению и реабилитации больных ВДГК, в основе которого лежит представление об этой патологии, как о проявлении системного процесса ДСТ (Г.А. Баиров, 1974; А.В. Виноградов, 2004; E.W. Fonkalsrud, 1995, 2003).

Таким образом, вопросы особенностей кардио-респираторной системы у больных зрелого возраста с ВДГК остаются во многих аспектах нерешенными и представляют собой направление, требующее дальнейшего изучения.

Цель исследования: совершенствование подходов к диагностике и лечению больных воронкообразной деформацией грудной клетки на основании изучения возрастных особенностей состояния кардио-респираторной системы.

Задачи исследования.

  1. Изучить клинические и функциональные показатели бронхо-легочной системы у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки.
  2. Определить взаимосвязь степени уменьшения стерно-вертебрального пространства у больных зрелого возраста с показателями гемодинамики малого круга кровообращения и состоянием правых отделов сердца.
  3. Исследовать функциональное состояние левого желудочка в аспекте влияния на толерантность к физическим нагрузкам у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки.
  4. Дать ретроспективную оценку состояния кардио-респираторной системы у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки в зависимости от подходов к курации.

Научная новизна. Впервые дана детальная оценка клинико-функциональных изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных зрелого возраста с ВДГК; изучены основные компенсаторно-приспособительные и патологические перестройки, возникающие в кардио-респираторной системе и их взаимосвязь с выраженностью ДСТ и степенью ВДГК; уточнены факторы, определяющие снижение толерантности к физическим нагрузкам у больных ВДГК. Впервые дана ретроспективная оценка эффективности специализированного комплексного подхода к курации больных ВДГК специалистами терапевтического профиля, в свете представления о ВДГК, как о проявлении системного процесса ДСТ.

Практическая значимость. Результаты исследования ориентируют практических врачей (терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, пульмонологов, ортопедов-травматологов и хирургов) на более детальное клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ВДГК, раннюю диагностику сердечной и дыхательной недостаточности у больных зрелого возраста с ВДГК и проведение более тщательного динамического наблюдения таких больных с применением комплексного подхода к их лечению и реабилитации в специализированных условиях.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Кардио-респираторная система у больных зрелого возраста с воронкообразной деформацией грудной клетки претерпевает ряд изменений, как компенсаторного, так и патологического характера, степень которых определяется выраженностью торако-диафрагмального синдрома.
  2. Курация больных воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях центра ДСТ с применением индивидуализированного комплексного подхода к лечению, приводит к улучшению субъективного статуса и основных параметров функционирования кардио-респираторной системы.

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации исследования используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Омска: отделении общей врачебной практики Клиники ОмГМА, Федеральном государственном учреждении «Западно-Сибирский медицинский центр Росздрава». Результаты, полученные в исследовании, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ОмГМА.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации представлены на II Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии», Омск, 2007г.; XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2007г.; Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика", Санкт-Петербург, 18-19 сентября 2008г.

Публикации по теме диссертации. Фрагменты исследования представлены в 6 печатных работах, в том числе в 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 отечественных и 144 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствие с поставленными целью и задачами проведено одномоментное исследование с элементами ретроспективного анализа, в которое в период с 2003 по 2008 гг. было включено 93 больных (58 мужчин и 35 женщин) с ВДГК. Исследование проводилось на базах Клиники ОмГМА и «Западно-сибирского медицинского центра Росздрава». Диагноз ВДГК устанавливался на основании объективного осмотра больных, степень ВДГК уточнялась с использованием рентгенологического метода по индексу I.Gizycka (1962). Отбор больных осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанным для данного исследования.

Критерии включения: выявление ВДГК в возрасте до 10 лет; возраст от 30 до 60 лет; добровольное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: деформации грудной клетки травматического происхождения; ВДГК в рамках дифференцированных форм ДСТ (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.); врожденные и приобретенные пороки сердца; наличие ранее установленного диагноза артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца; острые и хронические заболевания органов дыхания: пневмокониозы, интерстициальные заболевания легких, гранулематозы, поликистоз легких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии.

Все включенные в исследование больные были разделены на группы в зависимости от выраженности фенотипических проявлений ДСТ. Оценку качественных и количественных характеристик признаков осуществляли в соответствие с разработанным ранее диагностическим алгоритмом (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994). В первую группу вошли 55 больных ВДГК, имеющих маловыраженную форму ДСТ (МВДСТ), средний балл по диагностическим таблицам ДСТ в которой составил 21 (19-22). Средний возраст больных в этой группе был 47 (39-51) лет. Вторую группу cоставили 38 больных ВДГК, имеющие выраженную форму ДСТ (ВДСТ), со средним баллом по диагностическим таблицам ДСТ 45 (32-51). Возраст больных в этой группе составил 46 (38-49) лет. В группу сравнения вошли 32 добровольца в возрасте от 32 до 60 лет (47 (38-50)) без деформаций грудной клетки и других признаков ДСТ, не имеющих заболеваний кардио-респираторной системы, способных повлиять на результаты исследования.

Всем участвовавшим в исследовании пациентам проводилось детальное клинико-функциональное обследование, включавшее общеклинические методы, оценку уровня физической активности, спирографию, ЭКГ, эходопплерографию и велоэргометрию (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Общеклиническое обследование больных заключалось в анализе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, детального физикального обследования, включавшего визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию по функциональным системам.

Оценка уровня физической активности проводилась по методике, разработанной B. Saltin и G. Grimby (1968), учитывающей как физическую активность, связанную с профессиональной деятельностью, так и физическую активность в свободное время. При этом выделяли 3 уровня физической активности: низкий, средний и высокий.

Эходопплерографическое исследование осуществляли на ультразвуковом сканере Vivid 3 ("General Electric", США) секторным фазированным датчиком 1,5 – 3,5 МГц с использованием одно- и двумерной эхокардиографии. Допплеровское исследование проводилось в непрерывноволновом и импульсном режимах, а также применялся метод цветного допплеровского картирования. Количественная оценка камер сердца осуществлялась в соответствии с рекомендациями Американского общества по эхокардиографии и Европейской ассоциации по эхокардиографии (1989, 2005). Величину САД ЛА вычисляли по максимальной скорости трикуспидальной регургитации с использованием модифицированного уравнения Бернулли (P.G. Yock, 1984). ИММЛЖ определялся по формуле «площадь-длина» (N.B. Schiller, 1989). Диастолическая функция ЛЖ оценивалась в соответствие с рекомендациями European Study Group on Diastolic Heart Failure (1998г.). Для характеристики систолической функции ПЖ использовалась величина FAС (fractional area change) - процент изменения площади ПЖ от диастолы к систоле (L.A. Zornoff, 2002). Оценка диастолической функции ПЖ осуществлялась по параметрам транстрикуспидального диастолического потока (W.A. Zoghbi, 1990).

Велоэргометрическую пробу проводили c использованием стресс-системы «AT 104 Schiller» (Швейцария) на велоэргометре «ERG 900» (Швейцария) в соответствие с рекомендациями Американского общества кардиологов по проведению нагрузочных тестов (J. Gibbons, 2002). Определялись продолжительность нагрузочного периода пробы, пороговая мощность, величины максимального потребления кислорода и кислородного пульса, продолжительность восстановительного периода. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по числу метаболических эквивалентов. Число МЕТs менее 4 расценивалось как низкая толерантность к физической нагрузке, от 4 до 7 – средняя; более 7 – высокая. Кроме этого, учитывался тип гемодинамической реакции на нагрузку (Д.М. Аронов, 2003).

Спирографию проводили на компьютерном спирографе «Microlab» (Великобритания) по стандартной методике с усреднением результатов 3-х измерений. Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ – жизненная емкость легких; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду; ОФВ1/ЖЕЛ – индекс Тиффно; СОС25-75% – средняя объемная скорость на уровне 25%-75% от начала форсированного выдоха; МВЛ – максимальная вентиляция легких. Интерпретация полученных данных проводилась в соответствие с границами нормы и градациями отклонения показателей внешнего дыхания по Л.Л. Шику и Н.Н. Канаеву (1980 г.).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»