WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

В течение первого месяца 1 (2,2%) пациент основной группы и 3 (7,5%) пациента контрольной группы скончались от декомпенсации цирроза печени.

Таким образом, количество рецидивов кровотечения и летальность у больных основной группы ниже, чем у больных контрольной группы, что связано с выполненной декомпрессией воротной вены у пациентов основной группы.

При анализе структуры летальности, обращает на себя внимание, что все летальные случаи у больных основной группы связаны с декомпенсацией цирроза печени, а среди пациентов контрольной группы у 4 (10%) пациентов причиной смерти был рецидив кровотенчения из ВРВП, а у 3 ( 7,5%) больных причина смерти- декомпенсация цирроза печени. Именно этот факт делает перспективным применение TIPS у больных с угрозой кровотечения из варикозно-расширенных вен и находящихся в листе ожидания по ортотопической трансплантации печени.

Таблица 5. Количество рецидивов кровотечений и летальность у пациентов обеих групп через 1 месяц.

В течение 2-го и 3-го месяца после TIPS рецидив кровотечения отмечен у 3 (7,9 %) больных основной группы и у 8 (24,2%) больных контрольной группы.

Все рецидивы кровотечения у больных, перенесших TIPS, остановлены консервативными мероприятиями и не повлекли за собой летальных исходов.

Среди больных с рецидивом кровотечения после TIPS у всех пациентов выявлен магистральный кровоток по стенту. Причиной рецидива кровотечения, на наш взгляд, является сочетание правожелудочковой недостаточности у больных с алкогольной кардиомиопатией и гипердинамического типа кровообращения после выполненного порто-системного шунтирования. Следовательно, всем пациентам до- и после- TIPS необходимо выполнять Эхо-КГ для оценки сократительной функции и фракции выброса с последующей коррекцией кардиальной патологии.

Таким образом, количество рецидивов кровотечения и летальность у больных основной группы ниже, чем у больных контрольной группы, что связано с выполненной декомпрессией воротной вены у пациентов основной группы.

При анализе структуры летальности, обращает на себя внимание, что все летальные случаи у больных основной группы (8 пациентов (17,4%)) связаны с декомпенсацией цирроза печени (Рисунок 32), а среди пациентов контрольной группы у 1 (3.0%) больного причиной смерти был рецидив кровотенчения из ВРВП, а у 4 ( 12,1%) причина смерти- декомпенсация цирроза печени.

Как прогностические факторы ранней (до 3-х месяцев) летальности после TIPS могут использоваться следующие параметры: классификация Чайлда-Пью, гипонатриемия, предшествующая TIPS энцефалопатия, портосистемный градиент > 16 мм.рт.ст ( у пациентов с алкогольным циррозом печени), индекс MELD (model of end stage liver disease).

С 3-го по 18 месяцы после TIPS рецидив кровотечения отмечен у

5 (16,7 %) больных основной группы и у 9 (32,1%) больных контрольной группы. При этом у одного больного с рецидивом кровотечения выявлен тромбоз TIPS. Все рецидивы кровотечения у больных, перенесших TIPS, остановлены консервативными мероприятиями и не повлекли за собой летальных исходов. Двое больных контрольной группы (7,1%) умерли вследствие рецидива кровотечения. Следовательно, декомпрессия системы воротной вены вследствие TIPS, ведет к уменьшению количества рецидивов кровотечения из ВРВП.

При анализе структуры летальности выявлено, что все летальные случаи у больных основной группы (4 пациентов (13,3%)) связаны с декомпенсацией цирроза печени, а среди пациентов контрольной группы у 1 (3.6%) пациента причиной смерти был рецидив кровотенчения из ВРВП, а у 6 ( 21,4%) причина смерти- декомпенсация цирроза печени.

Таблица 6. Количество рецидивов кровотечений и летальность у пациентов обеих групп через 18 месяцев.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка, сопровождающееся рецидивами или угрозой кровотечения из них, является основным показанием к хирургическому лечению у пациентов с портальной гипертензией.

Результаты хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в значительной мере зависят от функционального состояния печени: в группе больных с циррозом печени класса С летальность достигает 90-100%. Придерживаясь классификации Чайлда-Пью, большинство исследователей считают возможным и целесообразным проведение открытого хирургического лечения у больных с циррозом печени функциональных классов А и ряду пациентов класса В. При этом больным с циррозом печени класса В должна быть проведена специализированная предоперационная подготовка, в результате которой у некоторых из них может повыситься степень компенсации заболевания и станет возможным проведение шунтирующей операции лапаротомным доступом.

Открытое плановое оперативное вмешательство по поводу осложнений портальной гипертензии не показано больным пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, пациентам с декомпенсированным циррозом печени, а так же многократно оперированным больным.

В случае возникновения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском единственной надеждой на гемостаз, вследствие порто-системного шунтирования является применение малоинвазивного метода- операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) в сочетании с консервативной терапией.

Наш опыт выполнения TIPS в сочетании в эндоскопическим лигированием показывает, что через 18 месяцев после операции количество рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода составило лишь 16.7%, а у пациентов контрольной группы- 32,4%.

Печеночная энцефалопатия

Через 1 месяц после TIPS у 3 (6,5%) больных основной группы и у 1-го (3,0%) пациента контрольной группы отмечалось усиление исходной печеночной энцефалопатии. Со 2-го по 3-й месяц исследования у 2 (5,3%) больных основной группы и у 1-го (3,1%) пациентов контрольной группы отмечалось усиление симптомов энцефалопатии. Через 18 месяцев у 3-х (10,0%) больных основной группы и у 1-го (3,6%) пациентов контрольной группы выявлено усиление печеночной энцефалопатии.

Изменения степени печеночной энцефалопатии отражены в таблице 7.

Таблица 7. Изменения степени печеночной энцефалопатии через 18 мес. у больных обеих групп.

Увеличение степени печеночной энцефалопатии, либо возникновение явлений энцефалопатии вновь после TIPS, является следствием любого вмешательства, направленного на создание портосистемного анастомоза.

Среди причин усиления ПЭ после TIPS стоит выделить: снижение перфузии печени, гипераммонийемия, электролитные нарушения и усиление церебрального кровотока после TIPS. Стоит так же отметить, что у 2-х больных основной группы усиление печеночной энцефалопатии было связано с нарушением диеты- употребление алкоголя и белка животного происхождения. Все случаи энцефалопатии были купированы в стационаре диетотерапией, препаратами лактулозы и L-карнитина L-аспартата и не оказывали влияние на качество жизни пациентов при выписке из стационара.

Одним из факторов, лимитирующих применение TIPS, является увеличение риска развития печеночной энцефалопатии. Этот факт обязывает предварительно выбирать для TIPS пациентов без явлений энцефалопатии, что впоследствии может сократить ее возникновение. Так же возможно применение конусовидных стентов у пациентов с TIPS для уменьшения объема шунтируемой крови.

Стеноз и окклюзия стента.

Через 1 месяц после TIPS тромбоз стента наблюдался у 5-ти (10,9%) больных, при этом у 3-х из них (6.5%) отмечен рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в течение первого месяца; у одного больного обнаружено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза. Только в одном случае тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

В течение 2-го и 3-го месяца тромбоз внутрипеченочного стента диагностировали у 2-х пациентов (5.3%). При этом у одного пациента отмечено нарастание асцита, у второго каких-либо осложнений портальной гипертензии не выявлено.

Через 18 месяцев тромбоз TIPS диагностирован у 5-ти пациентов (16.7%), при этом у двух пациентов выявлено нарастание асцита, а у одного отмечено кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, у двух больных тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

Десяти пациентам из 12-ти с тромбозом TIPS в течение времени нашего исследования выполнялась попытка реканализации- при этом только в двух случаях не удалось восстановить просвет стента. Таким образом, выполняя реканализацию TIPS, повышается вторичная ассистированная проходимость стента и снижается количество осложнений портальной гипертензии.

Наиболее частыми причинами тромбоза шунта являются гиперплазия неоинтимы и пролабирование ткани печени через ячейки стента с развитием стеноза шунта, что впоследствии приводит к его тромбозу, в результате чего у пациента вновь развиваются осложнения портальной гипертензии.

Учитывая собственный опыт и данные иностранных исследователей, уменьшение количества тромбозов TIPS можно добиться применением стент-графтов с PTFE покрытием в качестве первичного стента или, используя методику стентирования стен-в-стент.

Асцит.

Через 1 месяц после TIPS у двух больных (4,3%) основной группы выявлено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза. При этом у одного больного выявлен тромбоз стента, у второго пациента порто-системный шунт был проходим. В течение 1 месяца у 4-х (12,1) пациентов контрольной группы так же выявлено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза.

Через 3 месяца у 3-х больных (7,9%) основной группы выявлено нарастание асцита. При этом у одного больного причиной нарастания асцита был тромбоз стента, у двух других пациентов порто-системный шунт был проходим. Среди пациентов контрольной группы у 7-ми (21,2 %) пациентов выявлено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза.

Через 18 месяцев после TIPS у 3-х больных (10,0%) выполнен лапароцентез в связи с напряженным асцитом, среди пациентов контрольной группы у 7-ми (25,0%).

Изменения в обеих группах через 18 месяцев отражены в таблице 8.

Таблица 8. Динамика асцита через 18 месяцев у больных основной и контрольной групп.

На протяжении всего времени исследования у пациентов с TIPS потребовалось меньшее количество лапароцентезов, чем у больных контрольной группы, что связано со снижением давления в воротной вене. Случаи нарастания асцита у больных основной группы связаны с прогрессированием цирроза печени и явлениями печеночно-клеточной недостаточности.

После применения TIPS у пациентов с циррозом печени значительно снижается вероятность повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен, уменьшается количество асцитической жидкости. Случаи возникновения печеночной энцефалопатии, как правило, были связаны с нарушением диеты пациентами и купированы медикаментозно. Также TIPS является малоинвазивным методом, что позволяет применять его у тяжелого контингента больных- пациентов с циррозом печени класса В и С, которым традиционные открытые оперативные вмешательства, в большинстве случаев, противопоказаны.

TIPS является одним из видов порто-системного шунтирования и не может считается окончательным методом лечения больных с циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии.

Улучшение результатов лечения у этих пациентов может быть связано с более широким распространением ортотопической трансплантации печени в России, т.к. летальность от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности остается высокой у данной категории больных.

Выводы :

  1. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является новым методом создания порто-кавального анастомоза, который отличается малой инвазивностью и адекватной декомпрессией, в связи с чем служит альтернативной традиционному портосистемному шунтированию и является методом выбора при лечении больных с циррозом печени класса В и С по Чайлду.
  2. Для оптимизации методики TIPS и визуализации места расположения проксимальной и дистальной части стента целесообразно использовать синхронную кава-портографию.
  3. TIPS снижает количество рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в ближайшем (1, 3 мес) и отдаленном послеоперационном периоде. Рецидив кровотечения составляет 6,5% и 7,9% через 1 и 3 месяца соответственно, а через 18 месяцев после операции- 16,7%
  4. TIPS уменьшает количество асцитической жидкости у больных с синдромом портальной гипертензии в ближайшем (1, 3 мес) и отдаленном (до 18 мес) послеоперационном периоде. Нарастание асцита через 1 и 3 месяца- 4,3% и 7,9%, через 18 месяцев у 10,0% пациентов соответственно.

Практические рекомендации

  1. TIPS рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных с осложнениями портальной гипертензии.
  2. Необходимо использовать синхронную порто-каваграфию для адекватного выполнения стентирования при TIPS.
  3. Для оценки качественных и количественных характеристик портальной гемодинамики до- и после- TIPS следует использовать комплексную эхографию и КТ-ангиографию.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Шагинян А.К. Монахов Д.В., Алтунин А.И. Опыт применения трансъюгулярного внутрипеченочного потрокавального шунтирования (TIPS) у больных с синдромом портальной гипертензии. Сборник научных работ научно-практической конфереции «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике» под. ред. проф. О.П. Шевченко. Москва 2005, с. 25

2. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование в лечении синдрома портальной гипертензии. Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии.» Ростов 2005г. С. 280. Тезисы.

3. Zatevahin I.I, Shipovskiy V.N., Shaginyan A.K., Monahov D.V. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Журнал «Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery» Vol. 5. 2006.

4. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. Опыт применения трансъюгулярного внутрипечёночного портокавального шунтирования. Материалы XII международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Вахидовские чтения -2006», Ташкент, 28-30 сентября 2006 г.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»