WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

3.Флебография печеночной вены

4.Определение давления в системе воротной вены. Измерение давления осуществляется с помощью катетера, который вводится в селезёночную вену.

5.Доступ в воротную вену. В нашей работе методом выбора для определения топографии воротной вены является УЗИ и печеночная портография с использованием СО2. (См. рисунок 1)

Рисунок 1. Печеночная портография с использованием СО2.

6.Дилятация внутрипеченочного тракта. С целью дилятации внутрипеченочного тракта мы использовали баллон-катетеры 8-10 мм. Техника дилятации идентична используемой при ангиопластики. С нашей точки зрения, предпочтительнее использовать дефлятор в связи с высокой плотностью паренхимы печени. Учитывая выраженный болевой синдром во время дилятации целесообразно дополнительное внутривенное обезболивание.

7.Стентирование. До момента стентирования для одномоментной визуализации правой печеночной вены и правой ветви воротной вены. т.е будущего места расположения проксимальной и дистальной части стента мы использовали синхронную кава-портографию. (См. рисунок 2). Для этого мы одновременно вводили контрастное вещество через интродьюсер в правую печеночную вену и диагностический катетер, введенный в ствол воротной вены. Для выполнения TIPS возможно применение самораскрывающихся или матричных стентов. Выполняя стентирование, выбирается диаметр стента от 8мм до 10мм в зависимости от портосистемного градиента, выраженности печеночной энцефалопатии и возраста больного.

Рисунок 2. Синхронная кава-портография.

8. Портография. После стентирования мы выполняли портографию (См. рисунок 3) для визуализации портосистемного анастомоза. Кроме того, портография может показать наличие таких осложнений как: пристеночный тромбоз, перекрут стента. Наиболее информативна контрольная портография при использовании 3D- моделирования. Также измеряется давление в стволе воротной вены. Адекватной мы считали декомпрессию при снижении

давления от 20 до 50 %

Рисунок 3. Порто-фистуло-каваграфия. 3D реконструкция.

При завершении TIPS, катетер из внутренней яремной вены извлекают. Исключения могут составлять пациенты, нуждающиеся в интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для оценки результатов TIPS, мы повторно госпитализировали больных основной и контрольной групп в стационар в плановом порядке через определенные интервалы времени ( 1, 3 и 18 месяцев после операции). Все экстренные госпитализации больных обеих групп также осуществлялись в нашу клинику. Во время госпитализация пациенты получали курсы консервативной терапии (гепатопротекторы, диуретики и b-блокаторы по показаниям, лактулозу, симптоматическую терапию), кроме того, проходили комплексное клиническое обследование, включающее лабораторные анализы, ЭКГ, ЭГДС, определение степени печеночной энцефалопатии. Для оценки проходимости стента мы использовали цветное дуплексное сканирование через 48 часов после TIPS (эти показания в дальнейшем мы считали исходными для конкретного пациента). В дальнейшем УЗИ выполнялось с промежутками в 3 месяца на первом году после TIPS и 6 месяцев на втором году.

Проводя подробный анализ между двумя группами пациентов, мы

задавались целью определить в каждой группе количество рецидивов кровотечения, летальность и ее причину, динамику асцита, количество проходимых стентов через определенные промежутки времени, степень ВРВП и степень печеночной энцефалопатии. Всем 52 больным основной группы выполнялась потытка TIPS с использованием различных стентов

( стент-графтов 5, голометаллических 42)

Показаниями к TIPS явились: у 48-ми пациентов неоднократные эпизоды кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, при этом у 11-ти из них был асцит, резистентный к диуретической терапии, еще у 4-х больных без эпизода геморрагии в анамнезе, показанием к TIPS явился резистентный асцит

У 47 больных из 52 удалось успешно выполнить TIPS, у 5-ти пациентов попытка TIPS успехом не увенчалась. В последующие госпитализации этим больным продолжено проведение курса консервативной терапии, включая эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода. Таким образом, технический успех выполнения TIPS составил 90,4 %.

У 52-х оперированных больных наблюдались следующие осложнения: две пункции лоханки правой почки, четыре пункции желчных протоков, две миграции матричных стентов в воротную вену, связанная с неадекватным выбором длины стента на начальном этапе работы, одна ТЭЛА с летальным исходом в первые сутки после операции.

Операция заканчивалась контрольным измерением порто-системного градиента. Было обнаружено, что при успешном шунтировании через 5-10 минут после стентирования давление в воротной вене снижалось в среднем на 25-30%.

Результаты применения TIPS через 1 месяц.

Через 1 месяц результаты TIPS прослежены у 46 пациентов.

В течение первого месяца после операции (26-е сутки) умер один пациент с циррозом печени класса С от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, при этом на секции порто-системный шунт был проходим.

У пяти пациентов (10.9%) выявлен тромбоз внутрипеченочного стента, при этом у 3-х из них (6.5%) отмечен рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в течение первого месяца; у одного больного обнаружено нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза. Только в одном случае тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

Через один месяц после операции портосистемный шунт был проходим у 41-го больного (88.4%).

Кроме того, нарастание асцита, потребовавшего лапароцентез, выявлено у 1 пациента (2.2%) с функционирующим TIPS. Нарастание степени печеночной энцефалопатии отмечено у 3-х больных (6.5%), что было связано с нарушением диеты (употребление алкоголя и белка животного происхождения).Результаты TIPS через один месяц представлены в таблице 2.

Таблица 2. Изменения в основной группе больных через 1 месяц после TIPS.

Параметры

Количество больных (%)

Рецидив кровотечения из ВРВП

3 (6,5%)

Летальность

1 (2,2%)

Тромбоз стента

5 (10.9%)

Увеличение степени ПЭ

3 (6,5%)

Нарастание асцита

2 (4,3%)

Увеличением степени печеночной энцефалопатии мы считали усиление исходной энцефалопатии, либо впервые возникновение симптомов, характерных для печеночной энцефалопатии.

Результаты применения TIPS через 3 месяца.

Через 3 месяца результаты были следующими (прослежено у 38-ми пациентов): в срок от 1 до 3-х месяцев умерло 8 больных (17.4%). При этом от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности умерло 7 пациентов, а один больной скончался интраоперационно от ДВС синдрома при ортотопической трансплантации печени. Секции выполнены в четырех случаях- порто-системные шунты проходимы.

Тромбоз внутрипеченочного стента диагностировали у 2-х пациентов (5.3%). При этом у одного пациента отмечено нарастание асцита, у второго каких-либо осложнений портальной гипертензии не выявлено.

Через 3 месяца после операции TIPS портосистемный шунт проходим у 36-ти больных.

У 3-х пациентов с функционирующим TIPS (7.9%) выявлен рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, что потребовало проведение дополнительного сеанса эндоскопического лигирования вен пищевода. Трем пациентам (7.9%) потребовалось проведение лапароцентеза.

Нарастание степени печеночной энцефалопатии выявлено у 2-х больных (5.3%), проявления печеночной энцефалопатии были купированы медикаментозно (лактулоза, l-карнитин l-аспартат).

Результаты применения TIPS через 3 месяца представлены в таблице 3.

Таблица 3. Изменения в основной группе больных через 3 месяца после TIPS.

Параметры

Количество больных (%)

Рецидив кровотечения из ВРВП

3 (7,9%)

Летальность

8 (17,4%)

Тромбоз стента

2 (5.3%)

Увеличение степени ПЭ

2 (5,3%)

Нарастание асцита

3 (7,9%)

Результаты применения TIPS через 18 месяцев (отдаленные).

В отдаленные сроки (до 18-ти месяцев) прослежено 30 пациентов. В сроки от 6-ти до 18 месяцев умерло четверо пациентов (13.3%) от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности (Cм. Рисунок 23). Одному пациенту (Германия) выполнена ортотопическая трансплантация печени. Тромбоз стента диагностирован у 5-ти пациентов (16.7%), при этом у двух пациентов выявлено нарастание асцита, а у одного отмечено кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, у двух больных тромбоз стента не привел к каким-либо осложнениям.

Через 18 месяцев после операции TIPS порто-системный шунт был проходим у 25-ти больных из 30-ти (83.3%).

Рецидив желудочно-кишечного кровотечения выявлен у 5 пациентов (16.7%) с функционирующим TIPS, что так же потребовало проведение эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода.

Нарастание асцита, потребовавшего лапароцентеза выявлено у 3 больных ( 10.0%). Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 3-х пациентов (10.0%), проявления энцефалопатии были купированы и не оказывали влияние на качество жизни пациентов после выписки из стационара. Изменения в группе больных отражены в таблице 4.

Таблица 4. Изменения в основной группе больных через 18 месяц после TIPS.

Параметры

Количество больных (%)

Рецидив кровотечения из ВРВП

5 (16,7%)

Летальность

4 (13,3%)

Тромбоз стента

5 (16.7%)

Увеличение степени ПЭ

3 (10,0%)

Нарастание асцита

3 (10,0%)

Таким образом, у пациентов основной группы на протяжении времени исследования отмечены ряд изменений, которые привели к меньшему количеству рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, уменьшению количества асцитической жидкости. Однако летальность в группе от печеночно-клеточной недостаточности остается высокой (10 пациентов в течение 18 месяцев), что говорит о необходимости внесения пациентов с циррозом печени в лист ожидания по ортотопической трансплантации печени и более широком ее распространении.

Повторные эндоваскулярные вмешательства после TIPS.

Десяти пациентам из 12-ти с тромбозом TIPS (верифицировано по данным дуплексного сканирования и ангиографии), выполнялась попытка реканализации в сроки от 2-х суток после TIPS до 18 мес: 5-ти пациентам в ранние сроки ( от 2-х до 15-суток после операции), 5-ти в отдаленные сроки (от 12 до 18 месяцев).

Были получены следующие результаты: у одного пациента просвет восстановлен методом реолитической тромбэктомии (AngioJet 9000), в 5-ти случаях проводилась дополнительная баллонная ангиопластика стента после реолитической тромбэктомии c восстановлением просвета стента, причем в одном случае было удалено инородное тело из стента. Двум пациентам выполнено стентирование стент-в-стент (одному пациенту имплантирован стент-графт. Так же были две неудачные попытки реканализации, обусловленные техническими сложностями при катетеризации стента.

Обсуждение результатов исследования.

При комплексной оценке результатов проведенного исследования отмечен ряд изменений, представленных ниже.

Рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и летальность.

В результате создания внутрипеченочного портосистемного шунта осуществляется мгновенная декомпрессия системы воротной вены.

Доказано, что кровотечение из варикозно расширенных вен маловероятно, при снижении портального давления (HVPG) ниже 12 мм.рт.ст.

Следовательно, чем ниже будет портосистемный градиент, тем меньше вероятность рецидива кровотечения. Однако следует учитывать большую вероятность развития печеночной энцефалопатии и редукции внутрипеченочного кровотока при использовании стентов большего диаметра.

Через 1 минуту после TIPS у больных основной группы давление в воротной вене снизилось на 12,1 мм. рт.ст. и составляло 18,5 мм.рт.ст.

В течение 1-го месяца после TIPS рецидив кровотечения отмечен у 3 (6,5%) больных основной группы и у 5 (12,5%) больных контрольной группы.

Все рецидивы кровотечения у больных, перенесших TIPS, остановлены консервативными мероприятиями и не повлекли за собой летальных исходов. Следует отметить, что все рецидивы кровотечения в течение первого месяца после TIPS выявлены у больных с тромбированным портосистемным шунтом. У больных с проходимым TIPS рецидивов кровотечения выявлено не было.

Среди пациентов контрольной группы 4 (10.0%) скончались от рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, при этом 1 пациентка с циррозом печени класса С оперирована по поводу продолжающегося кровотечения из ВРВП 3 степени- выполнена лапаротомия, гастротомия и прошивание варикозно-расширенных вен.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»