WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Монахов Дмитрий Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27 – ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Затевахин И.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр РАМН Кубышкин В.А.

доктор медицинских наук,

профессор, Филимонов М.И.

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Защита диссертации состоится «9 »ноября 2009 г в14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете, по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «28» сентября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Портальная гипертензия характеризуется комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в системе воротной вены различного происхождения. Данный синдром включает в себя высокое портальное давление, замедление кровотока в воротной вене, спленомегалию, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. [ Ерамишанцев А.К. 2002]

Самым опасным и частым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

[ Пациора М.Д. 1984., Jalan R. Et al 1995]. Летальность при этом осложнении зависит главным образом от функционального резерва печени и продолжительности кровотечения.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен наблюдаются у 72% больных с циррозом печени и характеризуются серьезным прогнозом: около 30-50% больных во время первого эпизода кровотечения погибают в течение 6-ти недель [de Franchis R., 2002]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25% больных с циррозом печени класса А (классификация Child-Turcoutte-Pugh), у 50% с классом В и у 75% больных с циррозом класса С [Шерлок Ш., Дули Дж., 2002].

Помимо кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, на продолжительность и качество жизни пациентов оказывает влияние наличие таких осложнений портальной гипертензии, как печеночная энцефалопатия и асцит: печеночная энцефалопатия различной степени тяжести у больных с циррозом печени отмечается в 50-80% случаев, включая латентную форму, асцит отмечается в течение 10 лет после установления диагноза цирроза печени у 50% больных, после 15 лет – у 80%.

Поиск эффективных методов профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии остается одним из актуальных вопросов в современной хирургической практике. При этом в решении данной проблемы все большее значение приобретают малоинвазивные хирургические вмешательства, в том числе эндоваскулярные методы лечения.

Одним из наиболее ярких событий последних лет, связанных с лечением осложнений портальной гипертензии, является внедрение в практическую деятельность нового эндоваскулярного метода – трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS- transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS- это чрескожный, минимально инвазивный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены. После доступа во внутреннюю яремную вену вводится катетер и направляется через верхнюю полую вену, правое предсердие и нижнюю полую вену в печеночную вену, обычно правую. Через катетер вводится игла, затем пунктируется печень и осуществляется доступ из центральной части печеночной вены в правую ветвь воротной вены. Внутрипеченочный канал по ходу иглы затем расширяется баллон-катетером, формируя сообщение между портальным и системным кровотоком. Далее в паренхиму печени устанавливается гибкий металлический стент. В зависимости от диаметра установленного стента различное количество портальной крови может сбрасываться в системный кровоток, обуславливая декомпрессию системы воротной вены.

Цель исследования: определить место нового эндоваскулярного метода (TIPS) в лечении осложнений портальной гипертензии, оценить результаты применения данного метода у пациентов с осложнениями портальной гипертензии.

Задачи исследования:

1.Оптимизировать методику трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

2.Оценить ближайшие (1 мес., 3 мес) результаты трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с портальной гипертензией.

3.Оценить отдаленные (18 мес.) результаты трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

4.Сравнить результаты консервативного и эндоваскулярного лечения пациентов с осложнениями портальной гипертензии с позиции профилактики рецидивов кровотечения.

Научная новизна.

Впервые выполнена комплексная клиническая оценка ближайших и отдаленных результатов нового малоинвазивного метода лечения осложнений портальной гипертензии - трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Показаны возможности данного метода у крайне тяжелого контингента больных- пациентов с циррозом печени класса В и С (по классификации Чайлда).

Доказана эффективность применения TIPS у больных с осложнениями синдрома портальной гипертензии с точки зрения профилактики рецидивов кровотечения и уменьшения количества асцитической жидкости.

Показана возможность выполнения TIPS в качестве подготовки к ортотопической трансплантации печени для снижения риска до- и интраоперационных осложнений.

Определена роль трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования в лечении осложнений портальной гипертензии.

Практическое значение.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является эффективным методом лечения осложнений портальной гипертензии. Этот малоинвазивный метод позволяет выполнить декомпрессию системы воротной вены у тяжелого контингента больных (больные с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда), для которых традицинное хирургическое лечение либо непереносимо, либо связано с высокой интра- и послеоперационной летальностью.

Применение TIPS ведет к уменьшению количества рецидивов кровотечений из ВРВП, снижению количества асцитической жидкости при этом данный метод не препятствует в дальнейшем трансплантации печени, тем самым, улучшая прогноз заболевания и качество жизни пациентов.

Выделение пациентов, страдающих циррозом печени и портальной гипертензией, и имеющих показания к проведению трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтировании позволяет своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия, значительно снижающие вероятность развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Результаты собственного исследования были сопоставлены с обширным литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по лечению осложнений синдрома портальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является эффективным методом лечения осложнений портальной гипертензии.

2.TIPS снижает количество рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

3.TIPS уменьшает количество асцитической жидкости у больных с синдромом портальной гипертензии.

4.TIPS в сочетании с консервативной терапией может применяться как альтернатива традиционному портосистемному шунтированию и является методом выбора при лечении больных с циррозом печени класса В и С по Чайлду.

Внедрение и апробация работы

Методика трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и практические рекомендации используются в отделениях общей хирургии ГКБ № 57, и могут быть использованы во всех отделениях общей хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении осложнений портальной гипертензии и гепатологических центрах.

Материалы диссертации используются при проведении семинарских занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей хирургических отделений ГКБ№57.

Основные положения диссертационной работы доложены на: VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ, 2007г.) «ТИПС- новый метод лечения осложнений портальной гипертензии.», 13-ом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007). «Реолитическая тромбэктомия. Возможности и первые результаты». 3-ем международном хирургическом конгрессе (Москва. 2007г.) НЦССХ им. Бакулева. «ТИПС в лечении больных с осложнениями портальной гипертензии». VII съезде общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008г.) Центральный дом ученых РАН. «Новый способ лечения осложнений портальной гипертензии-ТИПС», VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008г.) Центральный дом ученых РАН. «Новое в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени», Первом всероссийском образовательном курсе «Мужское здоровье- междисциплинарная проблема», ( Кисловодск, 2007.) «Цирроз печени и портальная гипертензия у мужчин. Современные подходы к лечению», IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009г.) Центральный дом ученых РАН. «Повторные вмешательства после TIPS», Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-ти летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов» (Астрахань, 2006г). «Опыт применения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) в лечении осложнений портальной гипертензии». 55 –th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS (Санкт-Петербург,2006) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrosis. Mini-poster Presentation.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 работ. Из них 3- в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из литературного обзора, описания материалов и методов, результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и иллюстрирорвана 41 рисунком, 12 таблицами и 5 графиками. Список литературы включает 21 работу отечественных авторов и 120 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования 92 пациентов, страдающих диффузными заболеваниями печени, госпитализированных в клинику хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе ГКБ №57 за период с 2001г по 2008 год.

Всем пациентам, включенным в исследование, проведено клиническое обследование ( данные анамнеза и осмотра, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с дуплексным сканированием портального кровотока, ЭГДС, лабораторные данные), у 10 пациентов мы дополнили обследование КТ ангиографией с 3-х мерным моделированием сосудов портальной системы. Среди обследованных 68 мужчин и 24 женщины. Возраст больных варьировал от 33 и до 74 лет (средний возраст 54.6 года). У 90 человек причиной портальной гипертензии явился цирроз печени различной этиологии (алкогольный генез у 59 человек, вирусный у 15 пациентов, смешанный у 15 человек), первичный билиарный цирроз печени выявлен у 1 больной. У двух пациентов причиной повышения портального давления явился сублейкемический миелоз. У 83 больных в анамнезе были эпизоды кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, кроме того у 87 человек выявлен асцит, из них у 27 пациентов диагностирован асцит, резистентный к диуретической терапии и требующий неоднократных лапароцентезов. Все больные разделены на две группы: основную и контрольную.

В основную группу вошли 52 пациента с осложнениями портальной гипертензии. Цирроз печени класса В (по классификации Чайлда) выявлен у 25 человек, цирроз печени класса С у 27 пациентов. Всем пациентам выполнено TIPS с использованием стентов диаметром 8-10 мм и длинной от 6 до 10 см. Кроме того всем пациентам до TIPS выполнялось эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода.

В контрольную группу вошли 40 пациентов. Цирроз печени класса В

выявлен у 18 пациентов, класс С у 22 человек. Больным в данной группе проводилась консервативная терапия (идентичная основной группе) и эндоскопическое лигирование ВРВП.

При формировании анализируемых групп обращалось внимание не только на наличие и форму портальной гипертензии, но и на стадию, этиологию основного заболевания и степень выраженности печеночной энцефалопатии.

Методика выполнения TIPS

Процедура проводится под местной анестезией с предварительной медикаментозной седацией пациента.

1.Чрескожная катетеризация внутренней яремной вены.

Мы использовали стандартную методику введения катетера во внутреннюю яремную вену по Сельдингеру, используя передний доступ. После местной анестезии кожи производится пункция внутренней яремной вены и далее проводник направляется в верхнюю полую вену под контролем рентгеноскопии, затем продвигается каудальнее- в нижнюю полую вену.

2.Катетеризация печеночной вены.

Доступ через правую внутреннюю яремную вену обычно обеспечивает легкое продвижение проводника из правого предсердия в НПВ. Как только проводник правильно установлен в НПВ, по нему вводится катетер с рентгенконтрастной меткой и продвигается в НПВ. Затем вводится изогнутый под углом катетер Rosh. Конец катетера направляется к правой стенке НПВ. Катетер продвигается вверх вдоль правой стенки НПВ, пока не канюлируется правая печеночная вена. Проводник направляется в печеночную вену, затем по проводнику в вену продвигается катетер.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»