WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

При фистулографии (n=70) ЖО связь с протоками ПЖ выявлена у 26 больных (37,1%). У 13 из них (50%) сообщение с протоками ПЖ выявлено при повторной фистулографии. В группе больных с подтверждённой связью с протоковой системой концентрация амилазы в пунктате была выше (M=50897 ед/л), чем в группе больных, у которых контрастирования протоков ПЖ не отмечено (M=23211 ед/л), различия значимы (критерий Манна-Уитни U=221; Z=-3,184; p=0,001). При определении прогностической значимости концентрации амилазы в пунктате для выявления связи ЖО с протоками ПЖ площадь под ROC-кривой составила 0,744±0,069, p=0,001. Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л, которая даёт чувствительность 75%, специфичность 75%.

Из 78 больных, которым выполнено ЧД ЖО, в последующем оперированы 27 (34,6%) (лапаротомия – 19 больных, люмботомия – 5 больных, лапаротомия+люмботомия – 3 больных). При сравнении количества оперированных больных в связи с неэффективностью/осложнениями ЧД между группами абсцессов и инфицированных и неинфицированных кист статистически значимых отличий не выявлено (критерий Фишера, p=0,27 и p=0,45, соответственно); также не значимы отличия между группами инфицированных и неинфицированных кист (p=0,07). Количество оперированных больных в группе оментобурситов достоверно превышало количество оперированных больных в группе прочих отграниченных ЖО (2=4,66; p=0,031) (таблица 2).

Таблица 2

Количество больных панкреатитом с отграниченными ЖО, потребовавших

выполнения лапаротомии или/и люмботомии в связи с неэффективностью

и осложнениями ЧД (в абсолютных числах и процентах)

Тип жидкостного

образования

Лапаротомия или/и люмботомия

Всего

не выполнялась

выполнялась

Кисты и абсцессы

37 (80,4%)

9 (19,6%)

46

Оментобурситы

12 (52,2%)

11 (47,8%)

23

Всего

49 (71,0%)

20 (29,0%)

69

Флегмона забрюшинного пространства была диагностирована по результатам обследования и ЧД у 7 больных. У 5 пациентов ЖО было первоначально расценено как несформированная киста на фоне ОП, в связи с чем были применены малоинвазивные вмешательства, у 1 больного выполнено послеоперационное ЧД. У 1 пациента ЧД левого забрюшинного пространства позволило обеспечить безопасный и атравматичный доступ для последующего выполнения левосторонней ретроперитонеоскопии, секвестрэктомии, дренирования забрюшинного пространства (заявка на изобретение №20071080425, приоритет от 9.03.07). Все больные в группе флегмон были оперированы традиционными способами в среднем через 16,7±6,9 суток после ЧД, при этом у трёх больных на фоне ЧД было достигнуто временное клиническое улучшение.

Летальность после ЧД представлена в таблице 3.

Таблица 3

Летальность после ЧД у больных с осложнениями панкреатита

Группы больных

Всего

больных

Умерло

больных

Летальность

Неинфицированные кисты

19

-

-

Инфицированные кисты

10

-

-

Абсцессы

17

-

-

Оментобурситы

23

7

30,4%

Флегмоны

7

1

14,3%

Всего

76

8

10,6%

Общим для всех больных явилось развитие смертельных осложнений на фоне развития или прогрессирования гнойно-некротического парапанкреатита и флегмоны забрюшинного пространства. По количеству летальных исходов группа оментобурситов значимо отличалась от остальных групп с отграниченными осложнениями панкреатита (критерий Фишера, p<0,001), что объясняется высокой частотой инфекционного поражения забрюшинной клетчатки.

Всего после ЧДП и ЧД при панкреатите оперированы традиционными способами 41 из 109 больных (37,6%). Общая летальность составила 11,0% (12 больных). Следует отметить, что с помощью ЧД успешно пролечены без выполнения традиционных вмешательств 80,4% больных панкреатитом, осложнённым кистами и абсцессами, летальных исходов в этих группах больных не отмечено.

В результате использования пункционно-дренирующих вмешательств в диагностике и лечении панкреатогенных ЖО цель исследования достигнута, задачи выполнены. На основании результатов работы сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных жидкостных образований составляет 58,6%, ассоциации микроорганизмов выделяются в 33,3%. Среди возбудителей преобладают энтерококки (29,5%) и энтеробактерии (42,3%). Высокая резистентность выделяемой микрофлоры диктует необходимость индивидуального подбора антибиотикотерапии по результатам исследования пунктата жидкостного образования.

2. Исследование цитологической картины, концентрации амилазы, глюкозы, белка, пробы Ривальта не позволяет определять инфекционный статус пунктата. Исследование количества лейкоцитов в нативном мазке обладает определённой значимостью (площадь под ROC-кривой составила 0,734±0,05; p<0,001), наиболее полезной точкой разделения выбрано значение «18 в поле зрения» (чувствительность 54,2%, специфичность 81,1%). Наличие микрофлоры в окрашенном мазке подтверждается положительными результатами бактериологического исследования (критерий Фишера, p=0,008), отсутствие бактерий в окрашенном мазке не позволяет судить об инфицированности пунктата.

3. Концентрация амилазы в пунктатах жидкостных образований с подтверждённым сообщением с протоками поджелудочной железы достоверно выше, чем в пунктатах жидкостных образований, не имеющих связи с протоками поджелудочной железы (критерий Манна-Уитни U=221,0; p=0,001). Определение концентрации амилазы в пунктате жидкостного образования с высокой долей вероятности позволяет предполагать сообщение с протоками поджелудочной железы (площадь под ROC-кривой составила 0,744±0,069; p=0,001). Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л (чувствительность 75%, специфичность 75%).

4. При позитивном микробиологическом исследовании кала на условно патогенную микрофлору жидкостное образование оказывалось инфицированным в 80,6% случаев, а выделенные микроорганизмы были представлены в жидкостном образовании в 51,6% случаев, что позволяет расценивать это как эндогенное инфицирование. При наличии инфицированного пунктата жидкостного образования и условно патогенной микрофлоры в кале совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64% (p<0,001).

5. Пункционно-дренирующие вмешательства являются эффективным лечебным мероприятием при отграниченных панкреатогенных жидкостных образованиях; их применение позволило пролечить 80,4% больных с кистами и абсцессами без выполнения традиционных вмешательств, в этих группах больных не отмечено летальных исходов. Осложнения после чрескожного дренирования наблюдались в 28,2% случаев, и были связаны как с выполнением вмешательства, так и с течением заболевания.

6. Панкреатит, осложнённый формированием жидкостных образований сальниковой сумки, по сравнению с жидкостными образованиями других локализаций, характеризуется большей потребностью в последующих традиционных операциях в связи с неэффективностью чрескожного дренирования (2=4,66; p=0,031), и большей частотой последующих летальных исходов (критерий Фишера, p<0,001), что объясняется высокой частотой поражения забрюшинной клетчатки.

7. Разработанные автором способы выполнения малоинвазивных вмешательств (заявки на изобретение «Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований», «Способ формирования цистодигестивного анастомоза», «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», рационализаторское предложение «Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства») расширяют диапазон метода и повышают его диагностические и лечебные возможности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В лабораторное исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований следует включать микроскопическое, цитологическое, микробиологическое исследование, определение концентрации амилазы.
  2. При осложнениях панкреатита (инфильтраты, формирующиеся жидкостные образования) целесообразно включение в алгоритм ведения больных исследования кала на условно патогенную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам для подбора антибактериальной терапии.
  3. Лечение отграниченных панкреатогенных жидкостных образований целесообразно начинать с малоинвазивных вмешательств, являющихся эффективным методом как этапного, так и окончательного лечения осложнений панкреатита.
  4. Условием для выполнения чрескожных вмешательств является безопасный доступ к жидкостному образованию. Допустимо проведение инструментов через паренхиму печени, стенки желудка. Следует избегать проведения инструментов через плевральный синус.
  5. КТ-навигация является методом выбора, ей следует отдавать предпочтение при проведении инструментов через поясничную область, стенки желудка.
  6. После выполнения чрескожного дренирования, даже при положительной динамике течения заболевания, больному необходим ультразвуковой и КТ-мониторинг каждые 5-7 дней.
  7. Целесообразно проведение повторных динамических фистулографий каждые 7-10 дней, позволяющих уточнить сообщение жидкостного образования с протоками поджелудочной железы, оценить динамику реституции жидкостного образования.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Дуберман Б.Л. Малоинвазивные пункционно-дренажные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. Т.5, №3. С. 224-225.
  2. Дуберман Б.Л. Результаты лечения острого некроза поджелудочной железы / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т.12, №3. С. 185.
  3. Мизгирёв Д.В. Диагностические аспекты пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях / Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, С.М. Дыньков и др. // Анналы хирургии. 2007. №5. С. 54-57.
  4. Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований : пат. 2305567 РФ : МПК А61М25/00 / Мизгирёв Д.В., Дуберман Б.Л., Мочалов А.А. и др.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава – №2006101245; заявл. 16.01.06; опубл. 10.09.07.
  5. Способ формирования цистодигестивного анастомоза : пат. 2314050 РФ : МПК А61В17/11, А61В17/94 / Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Ившин В.Г. и др.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава – №2006108999/14; заявл. 21.03.06; опубл. 10.01.08.
  6. Дуберман Б.Л. Чрескожные диагностические пункции и закрытое дренирование отграниченных скоплений жидкости в абдоминальной хирургии: Метод. рекомендации / Б.Л. Дуберман, А.П. Совершаев, Д.В. Мизгирёв // Архангельск, Изд. центр СГМУ, 2002. – 18 с.
  7. Дуберман Б.Л. Пункционно-дренажные малоинвазивные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства / Б.Л. Дуберман, А.Г. Тодрик, Д.В. Мизгирёв и др. // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1». – Архангельск, 2003. – С. 39-40.
  8. Дуберман Б.Л. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого и хронического панкреатита / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Экология человека. – 2006. – Прил. 1. – С. 42-43.
  9. Мизгирёв Д.В. Лабораторное исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований / Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, О.Л. Василёва и др. // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2007. – №1. – С. 102.
  10. Мизгирёв Д.В. Новый подход к дренированию панкреатогенных жидкостных образований / Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, С.М. Дыньков и др. // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2007. – №1. – С. 103.
  11. Дуберман Б.Л. Особенности, осложнения, опасности пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного науч. совета по хирургии РАМН и Российской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». – М., НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Курск, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2007. – С.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»