WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Инструментальные методы исследования: 1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства аппаратами ультразвуковой (УЗ) диагностики АLOKA ECHO CAMERA SSD 630 и Medison SA 8000 EX. 2. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) аппаратом Olympus GIF Type E 3. Дуоденоскопия с использованием фибродуоденоскопа Olympus JF 1-1T30. 4. Лапароскопия с помощью лапароскопа R.Wolf Panaview. 5. Оментобурсоскопия с помощью лапароскопа Karl Storz. 6. Компьютерная томография (КТ) аппаратом Cytec 2000i. 7. ЧДП – выполнялась с целью получения материала для исследований. В большинстве случаев для навигации использовалось УЗИ – 126 вмешательств (81,8%), в 11 случаях УЗ-навигация сопровождалась рентгенологическим контролем (ангиографический комплекс Siemens). Использовались иглы «Westcott» толщиной 20 G и иглы В.Г. Ившина толщиной 16 G. В 28 случаях вмешательство выполнялось под КТ-навигацией. В зависимости от расположения патологического очага положение больного при пункции и доступ избирались индивидуально.

Для ЧД ЖО применялись дренирование по методике Сельдингера, ЧД с помощью устройства для дренирования полостных образований (УДПО-1) дренажами с фиксирующей нитью («МИТ»), ЧД через троакар или с помощью стилет-катетера. У 70 больных ЖО контрастировались 30% раствором урографина (использовался рентгеновский аппарат Philips Duo-Diagnost), фистулографию выполняли с целью обнаружения связи с протоками ПЖ, полыми органами.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы SPSS 11.0.1 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартной ошибки средней, медианы (Md), 95% доверительного интервала среднего (ДИ). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая значительное отклонение распределения полученных данных от нормального, при сравнении использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rS. Для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона 2, при необходимости использовались поправка Йейтса и точный критерий Фишера. Для определения диагностической ценности исследований использовались методы ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic analysis) и логистической регрессии, определялись чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия для положительного результата. Критический уровень значимости (р) принимается равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показанием к выполнению ЧДП у больных являлось подозрение на ЖО по данным УЗИ и/или КТ, вне зависимости от наличия клинических признаков панкреатической инфекции.

При анализе данных микробиологических исследований выявлено, что рост бактерий из очагов панкреатической деструкции составил 78 (58,6%) случаев, в 55 (41,4%) случаях микроорганизмы не выявлены. Монокультура выделена в 52 (66,7%) случаях, ассоциации микроорганизмов – в 26 (33,3%)(рис. 1).

При суммировании данных антибиотикограмм без учёта видов возбудителей выявлено, что исследуемая микрофлора обладает высокой резистентностью к используемым антибиотикам. Наиболее высокую чувствительность микрофлора показала к азлоциллину (54,9%), ципрофлоксацину (47,2%) и цефтриаксону (44,2%). Максимальная резистентность выявлена в отношении клиндамицина (83,9%), пенициллина (77,4%), эритромицина (78%), оксациллина (96,7%), канамицина (79,1%) (рис. 2). Таким образом, «идеального» для эмпирической антибиотикотерапии препарата среди тех, чувствительность к которым исследовалась, не выявлено. Антибиотики целесообразно назначать по результатам микробиологического исследования материала, полученного при ЧДП.

Рис. 1. Этиологическая структура инфицированных ЖО.

Рис. 2. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Указана чувствительность к следующим антибиотикам: 1 – гентамицин, 2 – канамицин, 3 – пенициллин, 4 – ампициллин, 5 – оксациллин, 6 – азлоциллин, 7 – цефазолин, 8 – цефуроксим, 9 – цефотаксим, 10 – цефтриаксон, 11 – цефоперазон, 12 – ванкомицин, 13 – эритромицин, 14 – клиндамицин, 15 – ципрофлоксацин.

На основании результатов микробиологического исследования пунктаты были разделены на инфицированные и неинфицированные. По органолептическим признакам получаемый пунктат был отнесен к одной из следующих групп: серозные, бурые и гнойные пунктаты (таблица 1). Представленные данные демонстрируют значительную частоту инфицированности бурых (54,2%) и серозных (35,5%) пунктатов.

Таблица 1

Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных ЖО

Характер пунктата

Серозный

Бурый

Гнойный

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Неинфицированный

20

64,5

27

45,8

8

18,6

Инфицированный

11

35,5

32

54,2

35

81,4

Всего

31

100,0

59

100,0

43

100,0

При изучении результатов цитологических исследований не выявлено статистически значимой связи и корреляции между инфицированностью пунктата и преобладанием тех или иных клеток в мазке (2=4,19; p=0,38, коэффициент корреляции Спирмена rS=0,11; p=0,3). Инфицированность пунктата также не имела статистически значимой связи с количеством нейтрофилов (2=25,2; p=0,25), лимфоцитов (2=15,9; p=0,45) и моноцитов (2=9,3; p=0,5) в лейкоцитарной формуле в окрашенном мазке.

Отсутствие бактерий в окрашенном мазке не позволяет судить об инфицированности пунктата, в то время как определение бактерий в окрашенном мазке в большинстве случаев подтверждалось положительными результатами микробиологического исследования (критерий Фишера, p=0,008).

Сравнительный анализ данных микроскопического исследования нативных мазков выявил значимые различия в количестве лейкоцитов между инфицированными и неинфицированными пунктатами (2=18,68; p=0,002). Для определения прогностической значимости количества лейкоцитов в мазке был проведен ROC-анализ, площадь под ROC-кривой составила 0,734±0,05; p<0,001. Наиболее полезной точкой разделения для количества лейкоцитов в нативном мазке выбрано значение «18 в поле зрения». Чувствительность этого показателя составила 54,2%, специфичность – 81,1%, отношение правдоподобия для положительного результата 2,87.

При анализе концентрации амилазы выявлено более высокое её среднее содержание в неинфицированных ЖО (40895 ед/л) по сравнению с инфицированными ЖО (38814 ед/л), однако различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=1174; Z=-0,961; p=0,34). При анализе концентрации белка выявлено более высокое его среднее содержание в инфицированных ЖО (11,13 г/л) по сравнению с неинфицированными ЖО (10,78 г/л), различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=903,5; Z=-0,124; p=0,9). Значимых различий средних концентраций глюкозы в инфицированных (3,45 ммоль/л) и неинфицированных ЖО (3,41 ммоль/л) не выявлено (критерий Манна-Уитни U=914,5; Z=-0,141; p=0,89). Результаты проб Ривальта в инфицированных и неинфицированных ЖО также не различались (2=3,05; p=0,22).

В 43 случаях чрескожные вмешательства дополнялись исследованием кала на УПМ. У 31 (72,1%) больного УПМ в кале обнаружена, причём у 19 из них (61,3%) выявлены ассоциации микроорганизмов. При типировании микроорганизмов до вида и определении антибиотикограммы идентичные штаммы микроорганизмов в панкреатогенном ЖО и в кишечнике выявлены в 16 случаях: Entеrococcus faecalis – у 7 больных, Enterococcus faecium – у 1 больного, Escherichia coli – у 6 больных, Streptococcus pneumoniae – у 1 больного, Serratia marcescens – у 1 больного.

У 12 (27,9%) больных УПМ в кале не была выявлена, из них у 10 (23,3%) пунктат ЖО был неинфицированным. У 6 (14,0%) больных была выделена УПМ в кале при неинфицированном пунктате ЖО (рис. 3).

Таким образом, в 80,6% случаев при позитивном бактериологическом исследовании кала на УПМ ЖО оказывалось инфицированным, а выделенные микроорганизмы были представлены в ЖО в 51,6% случаев. Сходство биохимических и патогенных свойств, антибиотикорезистентности выделенных штаммов позволяет говорить об их идентичности и расценивать это как эндогенное инфицирование (бактериальная транслокация). При наличии инфицированного пунктата ЖО и УПМ в кале совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64%. Преобладающим этиологическим фактором явились энтерококки и бактерии семейства Enterobacteriaceae, которые выделялись как из ЖО, так и из кишечника, что свидетельствует о транслокации микроорганизмов в перипанкреатические очаги деструкции.

Рис. 3. Количество положительных и негативных посевов кала на УПМ, в зависимости от инфицированности пунктата ЖО (p<0,001).

Выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между выделением УПМ из кала и инфицированностью пунктата ЖО (коэффициент корреляции Спирмена rS=0,594; p<0,001). Методами ROC-анализа и логистической регрессии выявлено, что чувствительность установления факта инфицированности ЖО по наличию УПМ в кале составила 92,6%, специфичность 62,5%. Площадь под ROC-кривой составила 0,775±0,081, p=0,003. Таким образом, определение УПМ в кале больных с панкреатогенными ЖО с высокой долей вероятности позволяет предполагать инфицированность ЖО. Сходство антибиотикорезистентности штаммов, выделяемых из ЖО и кишечника, создаёт предпосылки для подбора антибиотика по результатам исследования кала на УПМ.

ЧДП были трансформированы в дренирующие вмешательства у 78 больных, которым выполнено в общей сложности 135 вмешательств под контролем УЗИ, КТ и рентгеноскопии.

При распределении больных с ЖО по типу скопления были выделены следующие группы: 1 – больные с неинфицированными кистами (n=19), 2 – больные с инфицированными кистами (n=12), 3 – больные с панкреатическими абсцессами (n=17). В отдельную группу выделены больные с ЖО сальниковой сумки (оментобурсит, n=23). Флегмоны забрюшинного пространства были диагностированы у 7 больных.

В группе оментобурситов при первичном вмешательстве только у 7 из 23 больных пунктаты оказались неинфицированными, частота инфицированности составила 69,6%. В последующем воспаление приобрело бактериальный характер у 21 больного (91,3%).

Показанием к ЧД являлись любые единичные отграниченные (по данным УЗИ и/или КТ) ЖО, при отсутствии противопоказаний и возможности установки дренажа. Абсолютными противопоказаниями к ЧД считали интерпозицию селезенки, кишечника, лёгкого, почки, крупных сосудов. Относительным противопоказанием являлась интерпозиция плеврального синуса. Дренирование было неосуществимо при небольших, до 3 – 3,5 см в диаметре ЖО, либо плоскостных ЖО, когда адекватное расположение и конфигурирование конца дренажа в виде «поросячьего хвостика» (pig-tail) в полости было затруднено.

Расстояние от места пункции на поверхности тела до границы ЖО варьировало от 15 мм до 130 мм (M=46,2±2,5 мм). Десять из одиннадцати ЖО (91%), глубина доступа к которым превышала 70 мм, были дренированы под контролем КТ. При отсутствии доступа для проведения инструментов через переднюю брюшную стенку нами был использован транслюмбальный паравертебральный доступ (удостоверение на рационализаторское предложение №8/05 от 15.04.05).

С 2005 года в клинике внедрена методика ЧД с помощью УДПО-1 (32 вмешательства, 32,3%). Данный способ ЧД обладает рядом преимуществ перед другими, однако значительная длина инструмента не позволяет применить его по авторской методике под контролем КТ. В клинике разработан и внедрен способ ЧД ЖО, позволяющий использовать УДПО-1 под контролем КТ (патент РФ №2305567), методика применена у 8 больных.

У 26 (33,3%) пациентов дренирование ЖО выполнено при интерпозиции различных анатомических образований. Доступ к ЖО через плевральный синус являлся вынужденным при вмешательствах, выполнявшихся через межрёберные промежутки; избежать проведения инструментов через синус не удалось вследствие высокого расположения ЖО и отсутствия других путей доступа. У двух больных впоследствии развился плеврит, у одного пациента – левосторонняя нижнедолевая пневмония, летальных исходов не было. Интерпозиция печени не являлась противопоказанием к ЧДП, у 4 пациентов было выполнено ЧД через ткань печени.

ЧД через стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (n=19) выполнялось при отграниченных ЖО с целью профилактики формирования наружных панкреатических свищей, кроме того, такое дренирование является надёжной мерой профилактики подтекания содержимого ЖО в брюшную полость помимо дренажа (рис. 4). Осложнений, связанных с установкой дренажа через желудок и печень, а также операций по поводу перитонита или гемоперитонеума, не отмечено.

Рис. 4. Дренирование ЖО хвоста ПЖ через стенки желудка под контролем КТ, с последующим контрастированием полости ЖО (а, б, в, г – КТ-срезы на разных уровнях, контраст в ЖО указан стрелками).

У 10 больных ЧД выполнено с использованием УДПО-1 и дренажей с фиксирующей нитью, с последующим формированием соустья между ЖО и желудком (ДПК) по способу В.Г. Ившина. Однако в трёх случаях при попытке формирования соустья отмечены затруднения миграции конца катетера в желудок, что связано со значительной толщиной и плотностью стенки ЖО. Для разрешения сложившейся ситуации через фиброгастродуоденоскоп выполняли коагуляцию задней стенки желудка вокруг дренажа, что привело к миграции конца дренажа в просвет желудка и формированию соустья в течение 3-7 суток (патент РФ №2314050).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»