WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

МИЗГИРЁВ

Денис Владимирович

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ

ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ ПАНКРЕАТОГЕННЫХ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЖИВОТА

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Архангельск

2008

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Сергей Михайлович Дыньков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Попов

доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич Протасов

Ведущая организация:

ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «28» февраля 2008 г. в __ часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___»____________2008 г.

Учёный секретарь совета по защите

кандидатских и докторских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы лечения панкреатита и его осложнений продолжают оставаться одними из наиболее актуальных (Добровольский С.Р., 2004; Нестеренко Ю.А., 2004; Брехов Е.И., 2006; Garg P.K., 2001; Balthazar E.J., 2002; Chen C.H., 2006; Otsuki M., 2006). Отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), варьирующей от 10 до 80 пациентов на 100.000 населения в год (Решетников Е.А., 2005; Toouli J., 2002), а в среднем по Российской Федерации составляющей 38 больных на 100.000 населения в год (Ерюхин И.А., 2003). В структуре неотложной хирургической патологии панкреатит выходит на лидирующие позиции (Борисов А.Е., 2000; Петренко Т.Ф., 2002). Если в лечении отёчного панкреатита достигнуты значительные успехи, то вопросы лечения деструктивных форм заболевания с развитием инфекционных осложнений остаются не до конца решёнными и обусловливают наибольшую летальность (Бегер Г.Г., 2002; Мусаев Г.Х., 2005; Прудков М.И., 2005; Байчоров Э.Х., 2007; Ермолов А.С., 2007; Srikanth G., 2002).

Осложнения хронического панкреатита (кисты) также продолжают интересовать исследователей (Поташов Л.В., 2001; Ачкасов Е.Е., 2007; Andersson R., 2002; Tandon R.K., 2002; Sahani D.V., 2005; Singhal D., 2006). Кисты осложняют течение хронического панкреатита (ХП) в 10-25% случаев (Byrne M.F., 2002), среди всех госпитализированных хирургических больных пациенты с кистами составляют 3% (Поташов Л.В., 2001).

Острый и хронический панкреатит часто осложняются формированием различных по патоморфогенезу и срокам развития жидкостных образований (ЖО) (Данилов М.В., 2003; Савельев В.С., 2006), особенностями которых являются стёртость клинических проявлений, завуалированность симптомов инфицирования. Классические представления о сроках инфицирования перипанкреатической зоны пересматриваются (Глабай В.П., 2002; Савельев В.С., 2006), в то же время продолжается поиск маркёров инфицированности панкреатогенных ЖО, определения инфекционного статуса панкреонекроза (Yonetci N., 2004; Christ-Crain M., 2005; De Madaria E., 2005).

Уменьшение травматичности оперативных вмешательств представляет собой одно из перспективных направлений хирургии панкреатита. На сегодняшний день ни одна из применяемых методик сама по себе не обеспечивает желаемой комбинации стопроцентного успеха и отсутствия осложнений. Поэтому остаются открытыми вопросы тактики, сроков выполнения, определения показаний и противопоказаний к пункционно-дренирующим вмешательствам при различных осложнениях панкреатита (Добровольский С.Р., 2004; Walser E.M., 2006).

В медицинской литературе обсуждаются вопросы классификации осложнений панкреатита (Толстой А.Д., 2003; Baron T.H., 2003). Требуется дальнейшее изучение методов визуализационной и микробиологической диагностики, способов дренирующих операций, необходимо внедрение более совершенной техники выполнения малоинвазивных вмешательств, оценка эффективности и результатов лечения, а также тщательный анализ неудач и осложнений (Данилов М.В., 2003; Тимошин А.Д., 2003; Ачкасов Е.Е., 2007; Черноусов А.Ф., 2007; Memis A., 2002; Pappas T.N., 2005; Navalho M., 2006). Для лечения инфекционных осложнений актуальным является изучение микробного спектра и локальной антибиотикорезистентности (Возлюбленный С.И., 2005; Рожков М.С., 2006; Garg P.K., 2001). Изучение феномена бактериальной транслокации при панкреатите продолжает вызывать интерес (Корольков А.Ю., 2005; Van Felius I.D., 2003). Недостаточно исследованным остаётся биохимический и клеточный состав пунктатов панкреатогенных ЖО (Monkemuller K.E., 2005; Drak Alsibai K., 2006; Mitsuhashi T., 2006).

Всё вышеперечисленное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: определение диагностических и лечебных возможностей малоинвазивных чрескожных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях живота.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, спектр и антибиотикорезистентность микрофлоры.

2. Оценить возможности определения инфицированности жидкостных образований и их связи с протоками поджелудочной железы при микроскопическом, цитологическом и биохимическом исследованиях пунктатов жидкостных образований.

3. Провести сравнительную оценку микрофлоры толстой кишки и жидкостных образований, определить факт эндогенного инфицирования жидкостных образований.

4. Проанализировать исходы и осложнения при применении чрескожных вмешательств у больных с различными видами отграниченных панкреатогенных жидкостных образований.

5. Усовершенствовать способы выполнения диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при осложнениях панкреатита.

Научная новизна. Углублены знания о частоте инфицированности панкреатогенных ЖО, характере выделяемой микрофлоры, её антибиотикорезистентности.

Проведен сравнительный анализ клеточного состава пунктатов инфицированных и неинфицированных ЖО.

В группе больных с панкреатогенными жидкостными образованиями проведена сравнительная оценка микрофлоры пунктатов и толстой кишки, показана перспективность исследования кала на условно патогенную микрофлору (УПМ) с целью определения инфекционного статуса ЖО, антибиотикочувствительности микрофлоры и дальнейшей тактики антибактериального лечения.

Выполнена математическая оценка связи концентрации амилазы в пунктате ЖО и выявления сообщения полости ЖО с протоками поджелудочной железы.

Обоснована необходимость выделения ЖО сальниковой сумки (оментобурситов) как отдельной формы панкреатогенных ЖО.

Научно обоснованы новые способы малоинвазивных вмешательств при панкреатогенных ЖО.

Практическая значимость работы. В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска внедрены пункционно-дренирующие вмешательства для диагностики и лечения осложнений ОП и ХП. Определены значение и эффективность применения малоинвазивных вмешательств у больных с различными формами отграниченных осложнений панкреатита. Показана необходимость выполнения чрескожной диагностической пункции (ЧДП) для определения инфекционного статуса ЖО, даны рекомендации по назначению антибиотикотерапии при панкреатогенных ЖО. Изучены причины осложнений и неудач чрескожных вмешательств, предложены способы их профилактики.

Разработанные способы выполнения малоинвазивных вмешательств позволили расширить лечебные и диагностические возможности метода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Органолептические свойства и исследование биохимического и цитологического состава пунктатов ЖО не дают достоверной информации об инфекционном статусе ЖО; определённой прогностической ценностью обладает исследование количества лейкоцитов в нативном мазке.

2. Целесообразно выполнение чрескожных пункций всех визуализируемых и доступных ЖО, даже при отсутствии системной воспалительной реакции, так как частота выявляемости микрофлоры в панкреатогенных ЖО составляет 58,6%.

3. Учитывая высокую долю совпадений УПМ кишечника и возбудителей, выделенных из ЖО – 64%, исследование кала на УПМ, являющееся доступным и неинвазивным исследованием, позволяет с высокой долей вероятности предполагать инфицированность ЖО, а также выбирать эмпирическую терапию.

4. Панкреатит, осложнённый оментобурситом, характеризуется склонностью к частому сочетанию с поражением забрюшинной клетчатки, что представляет значительные трудности для своевременной диагностики и ведет к ухудшению результатов лечения больных; учитывая это, оментобурсит следует выделять как отдельную форму отграниченного панкреатогенного ЖО.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях хирургов «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (Вельск, 2004 г.), «Острый деструктивный панкреатит» (Коряжма, 2005 г.), конференциях молодых учёных СГМУ (2005 г. – 2007 г.), научно-практической конференции хирургов РФ «Сложные и нерешённые вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 г.), межрегиональной конференции «Панкреатит. Тактика, стратегия, интенсивная терапия» (Пермь, 2006 г.), научно-практической конференции хирургов г. Архангельска (2007 г).

Внедрение результатов работы. Разработаны методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов. Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска (акт внедрения от 13.09.07), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ (акт внедрения от 27.09.07).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Оформлены рационализаторское предложение («Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства», удостоверение №8/05 от 15.04.05) и три заявки на изобретение («Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований», патент РФ на изобретение №2305567, приоритет от 16.01.06; «Способ формирования цистодигестивного анастомоза», патент РФ на изобретение №2314050, приоритет от 21.03.06; «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», заявка №20071080425, приоритет от 9.03.07). Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200500226) в рамках региональной программы «Здоровье населения Европейского Севера».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 27 рисунками. В работе представлены 4 клинических наблюдения. Список использованной литературы включает 148 отечественных и 104 иностранных источника.

Объект и методы исследования

В основу работы положен опыт обследования и лечения 113 больных, у которых по данным клинического обследования можно было предположить наличие панкреатогенных ЖО. В представленной группе в период с 2003 по 2005 год бригадой хирургов МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (главный врач – Народный врач СССР Е.Е. Волосевич) выполнены 154 ЧДП, в 139 случаях получен жидкий пунктат. В 13 случаях пунктат не получен, у 6 больных в этом случае ЧДП закончена биопсией. У 3 больных пункция выполнялась в связи с подозрением на остаточную полость после чрескожных вмешательств, у 3 больных пунктируемое образование оказалось панкреатическим инфильтратом, у 1 больного образование было жидкостным (псевдокиста), но его пункция не удалась в связи подвижностью ЖО и эластичностью стенок. При двух ЧДП получена кровь, вмешательство прекращено.

Полученный материал направлялся на микробиологическое исследование, по результатам которого все пунктаты были разделены на инфицированные (n=78, 58,6%) и неинфицированные (n=55, 41,4%). В 6 случаях материал на посев не направлялся.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование больного и дополнительные методы исследования – общие анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, термометрию.

Специальные методы лабораторного исследования:

1. Биохимические исследования содержания в плазме крови: амилазы крови по Каравею (норма 70 – 140 ед); общего белка рефрактометром (норма 65 – 85 г/л); глюкозы крови ортотолуидиновым методом (норма 3,3 – 5,5 ммоль/л); билирубина по Иендрашику (норма: общий 8,5-20,5 мкмоль/л, прямой до 7,0 мкмоль/л); мочевины (норма 3,3 – 8,3 ммоль/л).

2. Микроскопическое, цитологическое и биохимическое исследование материала, получаемого при ЧДП. При микроскопии нативного мазка определялось количество лейкоцитов, наличие других элементов. Исследовалась концентрация глюкозы, белка и амилазы, проба Ривальта (качественное определение серомуцина). При цитологическом исследовании подсчитывалась лейкоцитарная формула, определялись преобладающие клеточные элементы, детрит, микрофлора, атипичные клетки.

3. Бактериологические исследования. Материал, полученный при ЧДП, исследовался с типированием возбудителя до вида и определением чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом. У 43 больных бактериологическое исследование пунктатов ЖО выполнено в баклаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ (заведующая кафедрой – проф. Т.А. Бажукова), кроме того, в данной подгруппе выполнялось исследование кала на наличие УПМ (исследования выполняли доцент Г.В. Симонова и клинический ординатор Е.Н. Анисимова).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»