WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Результаты выполненных вмешательств при проведении или отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации были сравнены внутри условной категории «сложных» операций, выполненных по поводу множественных или коралловидных камней с компонентами, занимающими две или три чашки одновременно. При тех вмешательствах этой категории, у которых пространственная визуализация выполнялась только во время полипозиционной рентгенографии интраоперационно, единственного выполненного доступа оказалось достаточно для извлечения всех фрагментов конкремента в 22 случаях (40,7%). При планировании операционного доступа с учётом данных предоперационной трёхмерной визуализации (3D УЗИ, КТ, КТ с трёхмерной реконструкцией изображения) единственного выполненного доступа оказалось достаточно для удаления всех фрагментов конкремента в 13 из 19 случаев (68,4%).

В целом, результаты нашего исследования подтвердили высокую эффективность чрескожной пункционной нефролитотомии при удалении камней почки и мочеточника. В 86,5% всех вмешательств пациент покинул рентгеноперационную без резидуальных конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении. Ещё в 2,75% случаев остаточные конкременты были полностью элиминированы после одного или двух сеансов ЭПЛ. Максимальная эффективность метода зафиксирована при единичном камне лоханки - полная элиминация всех фрагментов конкремента при операции, выполненной из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа, достигнута в 97% вмешательств; и при извлечении из пункционного доступа камней мочеточника – 96,6%. При изолированных камнях чашек этот показатель в целом был также высоким: 89,3%, но несколько различался при локализации конкремента в различных чашках: 100% при локализации конкремента в с/ч, 94,1% при локализации в н/ч, 77,8% при локализации камня в в/ч. При множественных камнях элиминация всех значимых фрагментов из единственного доступа ригидным нефроскопом была достигнута в 72%, при коралловидных – в 56,25%. Эффективность вмешательства различалась в зависимости от того, какие части ЧЛС были заняты конкрементами. При сочетании конкремента лоханки и н/ч полная элиминация конкрементов из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа достигнута в 95,6%, при коралловидном камне с единственным отрогом н/ч – в 92,9%.

В целом, при отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации, среди вмешательств, выполненных по поводу единичного камня мочеточника, лоханки, чашки, либо камня или камней, занимающих только лоханку и нижнюю чашку, 298 из 312 (95,5%) завершились полной элиминацией всех конкрементов из единственного доступа и при использовании ригидного нефроскопа. При прочих локализациях конкрементов и отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации этот показатель составил 41,8%. Критерий Пирсона Х2 для этой пары признаков равен 131,96, что соответствует сильной взаимосвязи (P<0,01) между наличием одной из «простых» локализаций конкремента (единичный камень мочеточника, лоханки, чашки, камень или камни, занимающие только лоханку и нижнюю чашку) и высокими показателями полной элиминации конкрементов при ЧПНЛ. В порядке убывания эффективности вмешательства остальные локализации разместились следующим образом: конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, н/ч, с/ч – 76,9%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки и с/ч 75%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, н/ч, в/ч – 66,7%; конкременты либо фрагменты конкремента; конкременты либо фрагменты конкремента в лоханке и трёх чашках – 26,9%; конкременты двух групп чашек – 50% (при любом сочетании локализаций по чашкам); конкременты трёх групп чашек – 25%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки и в/ч – 16,7%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, с/ч, в/ч – 0%

Если исключить из анализа наиболее сложную группу вмешательств – 26 операций, выполненных по поводу конкрементов, занимающих одновременно 3 группы чашек и лоханку (в группу 2 вошли 19 из них, 73,1%), окажется, что очень высокая необходимость в формировании дополнительного доступа либо сохранение резидуальных конкрементов отмечены при одновременном наличии камней с/ч и в/ч либо при коралловидном конкременте, имеющем отроги в этих двух группах чашек, независимо от наличия конкрементов в н/ч и лоханке– 8 из 12 случаев, 66,7%. При аналогичном сочетании компонентов камней в н/ч и с/ч этот показатель составил 7 из 19 случаев (36,8%), при сочетании компонентов в н/ч и в/ч - 7 из 20 случаев (35%), просто при наличии камня или компонента камней в н/ч, с/ч, в/ч – 19 из 118 (16,1%); 14 из 34 (41,2%); 22 из 41 (53,7%), соответственно.

Отмечена большая эффективность вмешательств, проводимых на левой стороне, чем на правой. Из операций, выполненных на левой почке, в группу 2 вошли 11,35% (21 из 185), а из операций, выполненных на правой стороне, - 17,7% (38 из 215). Это связано с отмеченной как в литературе, так и в нашей работе разницей в частоте встречаемости почек Броделевского и Ходсоновского типа справа и слева. Большинство доступов, не обеспечивавших полного удаления всех фрагментов конкрементов, было выполнено на почках Броделевского типа. В почке такого типа строения ось чашки задней группы, пунктируемой как правило, расположена скорее во фронтальной плоскости, чем сагиттальной. В этом случае, в связи с латеральным расположением задних чашек, формирование более безопасного с точки зрения повреждения сосудистых структур почки доступа через свод чашки сопряжёно с формированием пункционного хода, сильно отклоняющегося от сагиттальной плоскости и направленного в значительной степени от снаружи кнутри, с сильным тяготением к фронтальной плоскости. Такое направление пункционного хода обеспечивает адекватную визуализацию лоханки и мочеточника, но затрудняет визуализацию чашек передней группы и манипуляции на расположенных в них конкрементах, создавая предпосылки для форсирования движений нефроскопа и возможной травматизации почки, либо требует отказа от попыток визуализации вентральных отделов ЧЛС почки, особенно – отделённых от места пункции дополнительной сформированной протяжённой чашкой (например, при попытках извлечения конкрементов в/ч из доступа через н/ч). При формировании более сагиттально направленного доступа через заднюю чашку при почке Броделевского типа вход в ЧЛС осуществляется достаточно близко к шейке пунктируемой чашки, что чревато повреждением венозного сплетения, окружающего эту структуру. При таком варианте оформления доступа высока вероятность развития гематурии, опять же, затрудняющей визуализацию структур ЧЛС и конкрементов, и нередко требующей преждевременного прекращения вмешательства с сохранением резидуальных конкрементов.

Важное значение для прогноза прикладной эффективности того или иного пункционного доступа имеет тип строения ЧЛС по Sampaio. К примеру, среди тех случаев, когда из доступа, сформированного через нижнюю группу чашек, оказалось невозможным извлечь фрагмент конкремента, расположенный в верхней группе чашек, А2 тип почки справа встречался в 1,5 раз чаще, чем в общей выборке. Наличие камней или фрагментов камня одновременно в нижней и верхней группе чашек при таком варианте строения может потребовать планирования двух одновременных доступов в случае невозможности элиминации конкремента н/ч из доступа через верхнюю группу чашек. Такую невозможность при планировании вмешательства следует предполагать при А2 типе ЧЛС и отсутствии крупной, как правило, строго каудально расположенной н/ч, встречающейся, по данным литературы, в 42% случаев. В этом случае нижняя половина почки дренируется группой чашек, часть из которых, расположенная дорсально, может оказаться недоступной для визуализации ригидным нефроскопом. При тех вмешательствах, когда из доступа, выполненного через н/ч, оказались недоступными конкременты с/ч, В2 тип встречался в 1,6 раз чаще, а В1 тип – в 1,6 раз реже, чем в общей выборке пациентов с камнями с/ч. Имеющиеся при В2 типе строения ЧЛС дорсальные и вентральные чашки средней группы имеют более узкий вход, чем сливающиеся в центральную большую среднюю чашку малые чашки при В1 типе. Наличие конкремента в одной из таких чашек при В2 типе ЧЛС может быть показанием к планированию доступа через каменьсодержащую чашку. В случае множественных камней при этом следует учесть, что доступ через с/ч нередко не обеспечивает адекватного обзора нижней, и, особенно верхней чашечки и возможно, будет использоваться в качестве дополнительного. При выполнении пункционного доступа через среднюю группу чашек в обоих случаях, когда из этого доступа не удалось удалить конкремент с/ч, у пациента имелся В2 тип ЧЛС. Отсутствие крупной центральной средней чашки, в которую впадали бы малые средние чашки, в случае расположения конкремента не в пунктируемой чашке средней группы требует продвижения нефроскопа к камнесодержащей чашке не по прямой, как в случае В1 типа ЧЛС, а через лоханку с повторным входом в одну из чашек средней группы. Таким образом, фактически можно считать, что конкремент, расположенный в одной из чашек средней группы при типе строения В2, не может быть извлечён ригидным нефроскопом из доступа через с/ч, если только не была спунктирована камнесодержащая чашка.

В обоих случаях 2 группы, когда имелся тип ЧЛС А2 при доступе через в/ч, недоступным оказался конкремент н/ч. Ни в одном из случаев, когда при доступе, выполненном через в/ч, имелись недоступные из этого доступа конкременты, не отмечен А1тип строения ЧЛС.

Следует отметить, что при определённых сочетаниях вариантов строения ЧЛС и локализации конкрементов элиминация всех камней из единственного пункционного доступа не представляется возможным, и лечение пациента должно изначально предполагать либо выполнение нескольких (как правило, двух) пункционных доступов, что отражено в предложенном нами алгоритме, либо комбинированное применение дистанционной литотрипсии.

Наше исследование не обнаружило решающего влияния размера конкремента на результаты вмешательства. При сложных конкрементах решающее значение имеет только адекватность выбранного доступа, и мы не обнаружили зависимости результатов операции от размеров конкремента или отдельных его компонентов.

Большинство необходимых для планирования пункционного доступа данных (строение и локализация конкрементов, тип строения ЧЛС, ориентация отдельных чашек относительно поперечной плоскости почки, их пространственное взаимоотношение) может быть получено при интраоперационно проводимой полипозиционной рентгенографии. Дополнительная предоперационная диагностика с применением трёхмерных методов визуализации позволяет получить более детальное представление о ньюансах строения почки и камня, что особо необходимо при наличии аномалий развития почки, чашечных дивертикулах, коралловидных конкрементах, имеющих длинные отроги в нескольких чашках. Оценка результатов при вмешательствах по поводу коралловидных и множественных конкрементов, имеющих компоненты в двух и более группах чашек показала, что планирование доступа к конкременту с учётом данных, полученных методами предоперационной трёхмерной визуализации, позволяет выбрать полностью эффективный единственный доступ чаще, чем это может быть сделано в случае отсутствия этих данных (68,4% и 40,7%, соответственно).

Выводы

  1. Наиболее важным анатомическим фактором, определяющим возможность визуализации и удаления конкрементов, расположенных не в пунктированной чашке, является принадлежность почки к Броделевскому или Ходсоновскому типу.
  2. Выполнение операции из единственного пункционного доступа, созданного с учётом результатов стандартного обследования и интраоперационной полипозиционной рентгеноскопии, позволяет более чем в 95% случаев полностью удалить единичные конкременты ВМП, коралловидные конкременты с единственным отрогом в н/ч и сочетанные камни лоханки и н/ч; и в 41,8% случаев – коралловидные и множественные камни другой локализации.
  3. При отсутствии аномалий развития почки и наличии по данным рутинных методов визуализации единичных конкрементов любой локализации, кроме камня с/ч при В2 типе строения ЧЛС; при наличии коралловидных конкрементов с единственным отрогом в н/ч, сочетания конкрементов лоханки и н/ч, сочетания конкрементов н/ч и в/ч при любом, кроме А2 типе строения ЧЛС, для планирования доступа к конкременту достаточно пространственной визуализации во время интраоперационной полипозиционной пиелографии. В остальных случаях показано выполнение предоперационной трёхмерной визуализации для планирования оптимального доступа.
  4. При «сложных» для вмешательства локализациях конкремента планирование пункционного доступа с учётом данных предоперационного трёхмерного обследования позволяет увеличить эффективность вмешательств, выполненных из единственного доступа, на 59%.

Практические рекомендации

  1. При единичных камнях лоханки и отсутствии необходимости в манипуляциях на зоне ЛМС доступом выбора является доступ через н/ч.
  2. Полипозиционная рентгенография должна быть обязательным элементом рентгеновского контроля при создании доступа к конкременту.
  3. Доступ «на камень» обеспечивает высокую эффективность вмешательства при операции по поводу сочетанных камней лоханки и н/ч, либо коралловидного камня с единственным отрогом в н/ч. При наличии компонента камня в н/ч передней группы доступ должен быть сформирован через вторую н/ч задней группы, с возможным смещением места вкола ближе к шейке чашки.
  4. Размеры конкремента почки не имеют решающего значения в определении эффективности перкутанного оперативного вмешательства.
  5. Принадлежность оперируемой почки к Броделевскому типу строения сопряжена с высокой вероятностью недоступности конкрементов из единственного доступа.
  6. При А2 типе строения ЧЛС почки повышается вероятность недоступности конкремента в/ч из доступа через н/ч и затруднена нефроскопия нижней группы чашек при доступе через в/ч.
  7. При Броделевском типе почки в сочетании с А2 типом строения ЧЛС, наличии компонентов конкремента в н/ч и нижней из группы верхних чашек чашке следует планировать вмешательство из двух одномоментно выполненных доступов.
  8. При В2 типе строения ЧЛС выше вероятность затрудненной визуализации чашек средней группы из доступа через н/ч и из доступа через свободную с/ч. Наличие камня в одной из чашек средней группы при таком типе строения может быть показанием к дополнительной предоперационной трёхмерной визуализации и формированию доступа через каменьсодержащую чашку.
  9. А1 тип строения обеспечивает наиболее благоприятную из всех типов возможность визуализации н/ч при формировании доступа через в/ч.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»