WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

176 вмешательств по поводу коралловидных, множественных и чашечных конкрементов классифицированы по типу ротации ЧЛС:

- Броделевский тип – 83 вмешательства;

- Ходсоновский тип – 93 вмешательства.

Рутинное предоперационное обследование состояло из общего клинического обследования, лабораторных исследований, двухмерного ультразвукового исследования (УЗИ) в В-режиме, обзорной урографии, экскреторной урографии. Кроме того, всем пациентам интраоперационно для получения пространственных данных выполнялась полипозиционная рентгенография, а 21 из общего числа вмешательств выполнены при наличии данных предоперационной трёхмерной визуализации – в 4 случаях это было трёхмерное ультразвуковое (3D-УЗ) исследование, в 17 случаях – рентгеновская компьютерная томография, из них в 9 – с выполнением трёхмерной реконструкции.

Трёхмерное ультразвуковое исследование проводилось на аппарате “Sonoline Elegra” (Siemens), программная версия 5 и 6, оснащенном трехмерной программой с применением обычного конвексного датчика 3,5 С 40 H.

Компьютерная томография была выполнена на мультидетекторном спиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 40 Slice CT System серии Brilliance CT производства фирмы Philips Medizin Systeme GmbH в нативную фазу. Параметры сканирования: зона сканирования – от верхнего полюса почек до симфиза, напряжение на трубке – 120 кВ, сила тока 150 мА, время ротации гентри – 0,75, питч – 0,95, коллимация 32 х 15. Трёхмерная реконструкция изображений выполнялась с помощью алгоритма трехмерной реконструкции конусовидным пучком COBRA (3-D cone beam reconstruction algorithm) в рамках пакета программного обеспечения ScanTools (опция 3D-SSD). Оценивались как аксиальные изображения, так и мультипланарные реконструкции (МПР) во фронтальной, сагиттальной и искривлённых плоскостях, применялись MIP (проекция максимальной интенсивности) и VRT (техника представления объёма).

Статистические методы обработки результатов исследования. Использовали стандартный пакет прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия 2003 г. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений и стандартной ошибки среднего. Статистическая значимость различий между значениями количественных переменных в группах и подгруппах определялась с помощью корреляционного анализа. Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия Пирсона ХИ- квадрат (). Различия считали статистически достоверными при P<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 400 проанализированных оперативных вмешательств в 341 (85,3%) случаях почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении, из единственного выполненного доступа и при использовании только ригидного нефроскопа. Ещё в 6 случаях (1,5%) конкременты были полностью извлечены из второго одномоментно сформированного доступа, или же с применением фиброэндоскопа (1 пациент). В остальных 53 случаях пациент покинул рентгеноперационную с резидуальными конкрементами. Из 59 операций, при которых не удалось извлечь все камни почки из единственного сформированного доступа, 5 операций (8,3%) было выполнено по поводу единичного конкремента лоханки, 2 (3,3%) - по поводу единственного конкремента мочеточника - 3 (5,1%) по поводу конкрементов одной из чашек. Чаще всего из единственного доступа не удавалось полностью извлечь множественные – в 28 случаях (47,5%), и коралловидные камни – в 21 случае (35,6%).

Всего по поводу коралловидных либо множественных камней было выполнено 148 (37%) вмешательств, из них 64 (43,2%) - на левой почке, 84 (56,8%) - на правой. При 49 из этих вмешательств (33,1%) с помощью ригидного инструментария не удалось полностью удалить конкременты почки из одного доступа (были оставлены резидуальные конкременты более 4 мм, либо сформирован дополнительный доступ). 16 из этих 49 вмешательств (32,7%) производились на левой почке, 33 (67,3%) - на правой почке. Из 48 вмешательств, выполненных по поводу коралловидных камней, из первого выполненного доступа не удалось извлечь все фрагменты конкремента в 21 случае (43,75% от количества вмешательств по поводу коралловидного конкремента. Из числа 100 операций по поводу множественных камней аналогичный показатель оказался равным 28 (28%).

При единичных камнях лоханки единственного доступа оказалось достаточно для полной элиминации конкремента в 161 из 166 случаев (97%), при вмешательствах, выполненных по поводу изолированного камня мочеточника - в 56 из 58 операций (96,6%). При изолированных камнях чашек этот показатель составил 25 из 28 вмешательств (89,3%). Результативность вмешательства при сложных (коралловидных и множественных) камнях зависела от формы камня или распределения отдельных камней по чашечкам.

В тех 59 случаях, когда камни или части камня занимали только лоханку и нижнюю чашку, удалить из единственного доступа все конкременты без остатка удалось при 55 вмешательствах (93,2%).

В 5 из 6 случаев (83,3%), когда сочетались конкременты лоханки и верхней чашечки, либо имелся коралловидный конкремент с единственным отрогом верхней чашки, не удалось при нефроскопии из единственного выполненного доступа визуализировать камень в/ч, и пациенты выписаны с резидуальными конкрементами, либо был сформирован дополнительный доступ.

При сочетании у пациента камней лоханки и с/ч, или же наличии коралловидного камня с единственным отрогом в с/ч (4 пациента из 148, 2,7%) резидуальный конкремент остался в одном случае (25%) При сочетании лоханочного конкремента с конкрементами с/ч и н/ч или же при наличии отрогов коралловидного конкремента в указанных чашках (13 пациентов из 148, или 8,8%) полностью извлечь конкременты из единственного доступа не удалось в 3 случаях (23,1%).

При наличии у пациента множественных конкрементов лоханки, с/ч и в/ч или при наличии коралловидного конкремента с отрогами с/ч и в/ч в обоих случаях операция завершилась сохранением резидуальных конкрементов (100%).

При сочетании конкрементов лоханки, в/ч и н/ч или при наличии коралловидного конкремента с отрогами указанных чашек – 18 пациентов из 148 (12,2%) операция завершилась без сохранения резидуальных конкрементов у 12 пациентов (66,7%). У 6 (33,3%) пациентов сохранились резидуальные камни более 4 мм в поперечнике - у 5 (83,3%) справа и 1 (16,7% слева).

Из 26 пациентов (17,6%) с камнями лоханки и трёх групп чашек, или с коралловидным камнем, имеющем отроги в трёх чашках, операцию не удалось выполнить без сохранения резидуальных конкрементов в 19 (73,1%) случаях.

У 2 пациентов конкремент лоханки сочетался с камнем мочеточника, оба пациента полностью избавлены от конкрементов в результате вмешательства из единственного доступа.

При операциях, начатых из доступа через н/ч, почка без выполнения дополнительного доступа была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении, в 318 из 368 случаев (86,4%). При этом доступе вероятность сохранения резидуальных камней и/или потребности в формировании дополнительного доступа была наиболее высока у пациентов с коралловидными и множественными камнями - 43,5% и 24,4%, соответственно. Результат вмешательства зависел от локализации чашечных компонентов камней (Таб №2).

При операциях, начатых из доступа через с/ч, почка без выполнения дополнительного доступа была полностью очищена от конкрементов больше 4 мм в максимальном измерении, при 15 из 21 вмешательств (71,4%).

Распределение чашечных компонентов камней

н/ч, с/ч, в/ч

с/ч, в/ч

н/ч, с/ч

н/ч, в/ч

в/ч

с/ч

н/ч

Доля вмешательств, попавших в группу 2, %

73,3

100

26,7

35

80

33

6,5

Таб. № 2 Потребность в формировании дополнительного доступа в зависимости от локализации чашечных компонентов камней при вмешательствах, выполненных по поводу множественных и коралловидных камней почки из доступа через н/ч.

При множественных и коралловидных камнях результат начатого доступа через с/ч вмешательства зависел от локализации чашечных компонентов камня (Таб. №3).

Распределение чашечных компонентов камней

с/ч, в/ч

в/ч

с/ч

Доля вмешательств, попавших в группу 2, %

60

100

50

Таб. № 3 Потребность в формировании дополнительного доступа в зависимости от локализации чашечных компонентов камней при вмешательствах, выполненных по поводу множественных и коралловидных камней почки из доступа через с/ч.

При операциях, начатых из доступа через в/ч, почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении у 8 из 11 пациентов (72,7%). Вероятность сохранения резидуальных камней и/или потребности в формировании дополнительного доступа выглядела при камнях различной локализации следующим образом:

- единичный камень н/ч – 0%;

- единичный камень в/ч – 25%;

- множественные камни – 50%.

При вмешательствах, выполненных по поводу множественных, коралловидных и единичных чашечных камней, соотношение пациентов с Ходсоновским и Броделевским типами ЧЛС составило 93 (63 слева, 30 справа) к 83 (17 слева, 66 справа) случаям, соответственно 52% к 48%. Среди вмешательств группы 2 при данных локализациях конкрементов 9 операций (16,9%) были выполнены при ЧЛС Ходсоновского типа (2 слева, 7 справа), а 44 (83,1%) – при ЧЛС Броделевского типа (16 слева, 28 справа). Таким образом, у пациентов с коралловидными, множественными, или единичными чашечными камнями не удалось извлечь все конкременты без остатка из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа у 9,6% пациентов с Ходсоновским типом строения ЧЛС и у 53% пациентов с Броделевским типом строения ЧЛС.

Тип ЧЛС по классификации Sampaio в случайном порядке определён при 200 вмешательствах, включённых в анализ. Встречаемость различных типов строения ЧЛС в общей выборке оказалась следующей:

A1 - 31,9% ; A2 - 20,6% ; B1 - 29, 1% ; B2 - 18,4%.

При тех 59 вмешательствах, когда с помощью ригидного нефроскопа не удалось из единственного доступа удалить все фрагменты конкрементов более 4 мм размером, типы ЧЛС встречались в следующих соотношениях:

A1 - 20,3%; A2 - 18,6%; B1 - 32,2%; B2 - 28,8%.

В целом, среди пациентов в группе 2 В2 тип ЧЛС встречался чаще, чем в общей выборке пациентов, в 1,6 раз, В1 тип ЧЛС– в 1,1 раз. В этой группе чаще встречаются пациенты, у которых обнаружен А2 тип ЧЛС при операции справа – в 1,2 раза, В1 тип ЧЛС справа – в 1,4 раза.

Если в общей выборке В1 тип ЧЛС был представлен в 61% от вмешательств, проводимых у пациентов с выраженной средней группой чашек (В1+В2), а В2 - в 39%, то у пациентов с камнями с/ч, недоступными из доступа через н/ч, В2 тип встречался в 1,6 раз чаще, а В1 тип – в 1,6 раз реже.

При недоступных из доступа через с/ч камнях в/ч В1 тип ЧЛС встречался в 40%, В2 тип в 60%. Все вмешательства, когда из доступа через с/ч оказался недоступным камень с/ч, имели место при B2 типе почки.

При доступе, выполненном через в/ч, не было отмечено ни одного случая, когда недоступные для ригидного нефроскопа конкременты имелись бы при А1 типе ЧЛС почки.

При вмешательствах, выполненных пациентам с чашечными, множественными, коралловидными камнями, не обнаружили значимой корреляции с результатами проведённого вмешательства такие показатели, как толщина слоя паренхимы почки (ТСП), расширение пунктированной чашки или лоханки по данным предоперационного УЗИ, длительность анамнеза мочекаменной болезни, наличие почечной колики в анамнезе за последние полгода, функция почки на стороне операции по данным предоперационного радиоизотопного исследования, бактериурия по результатам посева мочи, наличие в анамнезе у пациента оперативных вмешательств на стороне операции.

Среди вмешательств, выполненных по поводу единичного камня (камней) лоханки при других свободных отделах ЧЛС, средний размер конкремента составил 22,2 ± 0,83 мм в максимальном измерении. При вмешательствах, выполненных по поводу множественных конкрементов, средний размер лоханочного компонента составил 19,6 ± 1,6 мм. Учитывая то, что при множественных конкрементах, представленных только компонентом в лоханке и н/ч, доступ через нижнюю группу чашек (в основном, каменьсодержащую) обеспечивал полную в большинстве случаев эффективность (42 из 45 случаев, 93,3%), влияние размера конкрементов на результат вмешательства при множественных камнях было изучено после исключения таких пациентов из анализа. Среди оставшихся вмешательств у той их части, что вошли в 2 группу, средний размер лоханочного компонента составил 16 ± 4,3 мм, а в общем он был равен 19,1 ± 2,7 мм. В этих случаях, при наличии лоханочного компонента (37 вмешательств), его размер был менее или равен 15 мм в 12 случаях, 8 из которых попали в группу 2 (66,7%). При размере лоханочного компонента более 15 мм (27) во вторую группу попали 6 (22,2%) случаев.

Размер чашечного компонента составил в среднем 9,4 ± 1,2 мм. В той части удовлетворяющих описанным выше критериям вмешательств, которые вошли в 2 группу, средний размер чашечного компонента был равен 10,1 ± 2,7 мм.

Средний размер коралловидного конкремента, по поводу которого проводилось вмешательство, по данным ретроградной пиелографии составил 42,2 ± 5,4 мм в максимальном измерении. Также, как в случае с множественными камнями, коралловидные камни с единственным отрогом в н/ч были исключены из дальнейшего анализа размера конкремента в силу полной эффективности доступа через н/ч в 13 из 14 таких случаев (92,9%). В оставшихся 34 случаях средний размер камня в максимальном измерении составил 46,8 ± 7,1 мм, а у той их части, которая попала в 2 группу, он оказался равен 47,8 ± 11,7 мм.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»