WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

МИРЗАЛИЕВ ЭЛЬНУР КЕРИМ ОГЛЫ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОСТУПА К КАМНЮ ПРИ ЧРЕСКОЖНОЙ ПУНКЦИОННОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ

14.00.40 Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, ЗДН РФ,

доктор медицинских наук, профессор Мазо Евсей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

ГКУБ №47 Департамента здравоохранения г. Москвы

доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «16» марта 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ( 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан «30» декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей [Н.А. Лопаткин, 1998 г.]. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения [Тиктинский О.Л. Александров В.П., 2000 г.]. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения.

Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочетанное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев [Кириленко В.В. 2005 г.]. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения дистанционной литотрипсии (ДЛТ), как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре [Guidelines on urolithiasis, EAU, 2008 г.]. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малоинвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа. Неоспоримые преимущества чрескожной пункционной нефролитотомии (ЧПНЛ) перед открытыми оперативными вмешательствами и быстрое развитие технического обеспечения привели к широкому распространению этого метода лечения мочекаменной болезни. В США в промежуток времени с 1988 г. по 2002 г. частота применения чрескожной пункционной нефролитотомии возросла более чем в два раза, достигнув 2,5 операций на 100000 населения [Morris DS, Wei JT, 2006 г.]. Мартов А.Г., Теодорович О.В., и Морозов А.В. сообщают, что 95,2% выполненных перкутанных нефролитотомий, завершились полным освобождением больных от камней Те или иные осложнения имеют место в 8,3-34,6 % операций. Резидуальные камни остаются после 10-20 % выполненных перкутанных нефролитотомий [Basiri A, Ahmadnia H., 2006 г.] При этом вероятность сохранения резидуальных конкрементов зависит от количества и размеров камней у пациента, метода литотрипсии и состава камней. Этот процент выше в группе операций, выполненных по поводу коралловидных камней, и составляет в среднем 26% с указанием в отдельных исследованиях цифр 39-65 %. Отмечено, что предпосылки для развития большинства осложнений чрескожной пункционной нефролитотомии закладываются уже на этапе создания антеградного доступа к конкременту. В целом, неправильный выбор пунктируемой чашки приводит к тому, что удаление камня из одного доступа либо становится невозможным, либо требует форсированных наклонов ригидного нефроскопа и увеличивает время операции, что сопряжено с повышенным риском перфорации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), развития кровотечений и инфекционных осложнений. Некоторые хирурги рекомендуют при крупных камнях изначально планировать одноэтапное вмешательство из нескольких доступов. Однако, отмечено, что такая практика сопряжена с повышением вероятности интраоперационного кровотечения и послеоперационным снижением функциональных возможностей почки [Hegarty NJ, Desai MM, 2006 г.; Shilo Y, Kleinmann J, 2006 г.]. Вышесказанное определяет при ЧПНЛ важность планирования доступа, обеспечивающего максимально возможную визуализацию частей конкремента или конкрементов и необходимость разработки алгоритма выбора доступа, учитывающего индивидуальные особенности конкремента и анатомии чашечно-лоханочной системы пациента, в том числе и с учётом результатов предоперационной трёхмерной медицинской визуализации.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью за счёт планирования максимально эффективного доступа к камню почки при перкутанных операциях.

Задачи исследования:

  1. Оценить влияние анатомических особенностей почки, структуры конкремента и выбранного доступа на результаты чрескожной пункционной нефролитотомии.
  2. Обосновать необходимость разработки новых, более современных методов обследования при мочекаменной болезни в зависимости от вариантов строения чашечно-лоханочной системы и характера, размеров, числа, расположения конкрементов.
  3. Предложить алгоритм обследования и выбора оптимального доступа для чрескожной пункционной нефролитотомии в соответствии с особенностями конкремента и чашечно-лоханочной системы пациента.
  4. Оценить результаты лечения больных нефролитиазом с использованием методов трехмерной медицинской визуализации.

Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено влияние локализации и структуры конкрементов почки на результаты чрескожной пункционной нефролитомии, определено влияние вариантов анатомического строения почек на доступность конкрементов при выполнении операции из различных доступов.

Впервые показано улучшение результатов перкутанного оперативного лечения больных с МКБ при планировании операционного доступа в соответствии с данными трёхмерной медицинской визуализации, что позволило разработать алгоритм выбора доступа у данных пациентов.

Практическая значимость работы. Указаны сочетания локализаций конкрементов и вариантов строения ЧЛС, обуславливающие невозможность удаления всех конкрементов почки из единственного выбранного доступа.

Разработан алгоритм выбора доступа к конкременту у пациентов, готовящихся к чрескожному пункционному вмешательству по поводу почечно-каменной болезни.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Возможность полного удаления конкрементов либо фрагментов конкремента из выбранного пункционного доступа зависит от сочетания анатомических особенностей оперируемой почки и распределения компонентов конкремента по отделам ЧЛС, и практически не зависит от размеров конкремента, их количества, степени фиксации почки, расширения ЧЛС.
  2. Выполнение интраоперационной полипозиционной рентгенографии (скопии) в большинстве случаев обеспечивает достаточную для планирования максимально эффективного доступа информацию о пространственных особенностях конкремента и ЧЛС почки.
  3. При наличии сложных для планирования доступа конкрементов, занимающих одновременно две и более чашки, планирование доступа в соответствии с данными предоперационных трёхмерных исследований снижает потребность в формировании дополнительных доступов и вероятность оставления резидуальных конкрементов.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу урологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и урологического отделения ГКБ № 12. Основные положения диссертации включены в учебный процесс со студентами, ординаторами, аспирантами на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры Урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, протокол № 8 от 18.09.08 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, отражающие её основное содержание, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух клинических глав, обсуждения результатов и заключения, клинических примеров; а так же выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 17 отечественных и 214 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В рамках проводимого исследования за период 2003-2008 гг. было обследовано 388 пациентов с мочекаменной болезнью, поступивших в урологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (202 женщины и 186 мужчин), которым было выполнено 400 вмешательств с извлечением конкрементов мочевых путей из пункционного доступа. Возраст пациентов колебался от 15 до 81 года (средний возраст пациентов составил 50.7±10.9 лет. Распределение пациентов по возрастным группа указано в Таб. №1

Возрастная группа, лет

<25

25-35

35-45

45-55

55-65

65-75

>75

Число

пациентов

12

39

59

118

102

49

9

Таб. №1 Распределение пациентов по возрастным группам

28 пациентов оперированы по поводу рецидивных конкрементов. 379 - оперированы на одной почке за одну госпитализацию единожды, 6 – дважды, 3 – трижды.

У 181 пациента (46,7%) выполнена операция по поводу конкремента(ов) левой почки, у 207 (53,3%) пациентов – по поводу конкремента(ов) правой почки.

Изолированные камни мочеточника имелись у 57 (14,7%) пациентов. 48 пациентов (12,4%) страдали коралловидным нефролитиазом. У 165 пациентов (42,5%) имелись изолированные камни лоханки. Изолированные чашечные камни были обнаружены у 27 пациентов (7%), из них у 17 (4,4%) в нижней чашке (н/ч), у 2 (0,5%) в средней чашке (с/ч), и у 8 (2%) в верхней чашке (в/ч). Множественные камни встретились у 91 (23,5%) пациентов.

400 выполненных вмешательств для анализа были разделены на 2 группы в зависимости от эффективности выполненного операционного доступа:

Группа 1 – вмешательства, во время которых все конкременты без остатка были удалены из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа – 341 вмешательство; средний возраст пациента 50,2 ± 10,7 года, из них 47,5% мужчин, 52,5% женщин.

Группа 2 - те вмешательства, после которых сохранились резидуальные конкременты, или же для удаления всех конкрементов был сформирован дополнительный доступ или доступы, или в дополнение к ригидному нефроскопу была применена фиброэндоскопическая техника – 59 вмешательств. Средний возраст пациента в этой группе также составил 50,4 ± 11,2 года, из них 61% - мужчин, 39% женщин.

В рамках этих групп и общей выборки была изучена корреляция различных показателей с результатом вмешательства. Из числа вмешательств, подходящих по выбранному критерию, между собой сравнивались вмешательства, вошедшие в первую и вторую группы.

Таким образом были выделены подгруппы:

  • по типу камня:

- единичный камень лоханки – 166 вмешательств;

- единичный камень мочеточника -58 вмешательств;

- единичный чашечный камень – 28 вмешательств;

- множественные камни – 100 вмешательств;

- коралловидный камень – 48 вмешательств;

  • по наличию в анамнезе предшествующих оперативных вмешательств на стороне выполнения операции:

- вмешательства, выполненные пациентам, которым операция на данной почке производится впервые - 364 случая;

- вмешательства, выполненные пациентам, у которых в анамнезе уже были операции на данной почке – 36 вмешательств.

Всего 200 вмешательств, в том числе 148 - по поводу коралловидных или множественных камней, были классифицированы по обнаруженному у пациента анатомическому типу ЧЛС оперируемой почки в соответствии с классификацией Sampaio (1996 г.):

- A1 тип ЧЛС - 64 вмешательства - 31,9%;

- A2 тип ЧЛС - 41 вмешательство - 20,6%;

- B1 тип ЧЛС - 58 вмешательств - 29,1%;

- B2 тип ЧЛС - 37 вмешательств - 18,4%.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»