WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

величина p – вероятность того, что полученный результат абсолютно случаен; величина p, меньшая или равная заданному уровню, например 0,05, свидетельствует о статистической значимости результата.

При анализе полученных результатов установлено, что сроки продленной ИВЛ после открытых операций составили 3,1+3,0 дня, после эндохирургических - 1,9+1,0 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков продленной ИВЛ после открытых операций по сравнению с эндохирургическими (различия значимы p<0,05).

Длительность операции в первой (основной) группе составила от 30 до 130 (61+22) минут, во второй (контрольной) – от 60 до 110 (85+15) минут. Средняя продолжительность операции в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной (p<0,05). Прежде всего это объясняется отсутствием разреза, в связи с использованием современных инструментов, позволяющих выиграть время при выполнении операций.

Временные различия определяются расходом времени на оперативный доступ и его закрытие: при торакотомии на это требуется 20 до 40 минут, при видеоторакоскопии – 3-5 минут.

При анализе полученных результатов установлено, что длительность нахождения пациента в реанимации после открытых операций составила 3,0+3,0 дня, при эндохирургических 2,1+1,7 дня. Таким образом, отмечается увеличение сроков нахождения в реанимации после открытых операций по сравнению с эндохирургическими (различия значимы p<0,05).

В связи с более гладким течением послеоперационного периода в основной группе только 40% детей находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, тогда как в контрольной группе все дети находились в реанимации, что определялось необходимостью проведения продленной ИВЛ. В связи с этим активизация детей, перенесших открытую операцию, стала возможной лишь на 2-3-и сутки после операции.

Болевой синдром был выражен не у всех больных и купировался одно- и двух кратным введением анальгетиков. У больных, оперированных открытым способом, применение обезболивающих препаратов было более длительным по времени. В первой группе оно составило 2,6+1,0 дня, во второй – 6,9+2,2 дня. Средняя длительность применения обезболивающих препаратов в первой группе значимо ниже, чем во второй (p<0,001). В первой группе начиная с 1-х суток боли носили умеренный и слабый характер, а с 3-х до 7-х суток были слабыми или отсутствовали. Во второй группе болевой синдром носил волнообразный характер и в первые 3 суток определялся в основном тяжелыми и очень тяжелыми болями, требующими назначения наркотических анальгетиков. Тяжелые боли купировались наркотическими анальгетиками, как правило, внутримышечным введением 2% раствора промедола.

Сроки выписки в первой группе составили от 3 до 25 (9+5) дней, во второй – от 5 до 42 (13+9) дней. Сроки выписки в первой группе значимо ниже, чем во второй (p<0,05).

Применение видеоторакоскопических методик позволило свести к минимуму количество интра- и послеоперационных осложнений.

Как видно из табл. 6, общее количество осложнений в первой группе больше, чем во второй. Во второй группе при открытых операциях количество тяжелых осложнений было больше. В 2 случаях у детей развился тяжелый перикардит, в 2 случаях пневмоторакс (выполнена плевральная пункция), в 1 случае – перитонит, связанный с перфорацией кишечника, в 1 случае отмечалась тахикардия (проведен курс консервативной терапии). В первой группе в 2 случаях отмечался пневмоторакс (выполнена плевральная пункция), интраоперационная кровопотеря при видеоторакоскопических операциях в 2 случаях была минимальна (остановлена коагуляцией).

С осложнениями со стороны послеоперационной раны мы не сталкивались.

Таблица 6

Интра- и послеоперационные осложнения при диафрагмальных грыжах в

основной и контрольной группах

Осложнения

Основная

группа (n=53)

Контрольная

группа (n=35)

Интра-операционные

осложнения

После-

операционные

осложнения

Интра-

операционные осложнения

После-

операционные осложнения

Пневмоторакс

2

0

0

2

Кровотечение

1

1

0

0

Гидро-перикардит

0

0

0

2

Тахикардия

0

0

0

1

Перитонит

0

0

0

1

Подкожная эмфизема

0

0

0

0

В с е г о…

3

1

0

6

Следовательно, применение эндохирургических методик позволяет улучшить качество оперативного вмешательства и сократить объем интенсивной терапии, а также снизить сроки послеоперационного лечения в связи с малой травматичностью операции. Сравнительный анализ эндохирургических и открытых методов лечения показал, что эндохирургические методы имеют явное преимущество перед открытыми.

Таким образом, на основании проведенного анализа результатов лечения первой (эндохирургические операции) и второй (открытые операции) групп детей можно сделать следующие заключения:

  1. Результаты лечения детей, оперированных эндохирургически, достоверно лучше по основным показателям (тяжесть послеоперационного периода, осложнения, сроки и исходы лечения).
  2. В большинстве случаев эндохирургия при ДГ у детей позволяет надежно выполнить операцию без торакотомии.
  3. После видеоторакоскопических операций отмечаются менее выраженный болевой синдром, раннее восстановление активности, быстрое и надежное расправление легкого, непродолжительные сроки дренирования плевральной полости. Все эти показатели способствуют ранней активизации и сокращению сроков лечения детей в стационаре.
  4. За счет меньшей травматичности тканей были созданы оптимальные условия для предупреждения развития послеоперационных осложнений.

Выводы

  1. К особенностям эндохирургических операций у новорожденных и детей раннего возраста относят:

а) малый объем грудной полости;

б) сложности обеспечения однолегочной вентиляции легких;

с) необходимость колабирования легкого инсуффляцией СО2;

д) необходимость использования инструментов малого диаметра;

е) ограниченное использование современных линейных сшивающих аппаратов.

2. Выполнение торакоскопических операций возможно при стандартной ИВЛ с коллабированием легкого на стороне операции инсуффляцией СО2.

Гофрирующие швы при истинных ДГ относительно просты и не приводят к рецидивам в отдаленные сроки после операции. Фиксация диафрагмы к ребрам позволяет выполнить пластику диафрагмы при аплазии заднего мышечного края дефекта. Использование велюровых прокладок на ножках диафрагмы при рецидивах ГПОД позволяет сократить вероятность рецидива.

3. Лапароскопические операции при ДГ целесообразно выполнять при ГПОД и ретростернальных грыжах. Во всех остальных случаях ДГ целесообразно выполнять торакоскопические операции.

4. Интра- и послеоперационные осложнения при эндохирургических операциях встречаются редко. Минимальный травматизм, короткий послеоперационный период и хороший косметический результат при сохранении цели лечения дают эндохирургическим операциям значительные преимущества перед открытыми вмешательствами.

5. Интраоперационные осложнения при выполнении эндохирургических операций возникли в 4,3% случаях, послеоперационные осложнения – в 2,9% случаев. В отдаленном послеоперационном периоде у детей с ГПОД в 5,8% случаев возник рецидив, что связано с недостаточностью фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов.

6. Применение эндохирургических операций возможно при рецидивах заболеваний, а также при рецидивах после открытых вмешательств. Наибольшие сложности представляет эндохирургическая коррекция рецидивов ложных ДГ и ГПОД.

Практические рекомендации

1. Эндохирургические операции у новорожденных и детей младшего возраста возможно выполнять независимо от возраста и массы тела.

2. Коллабирование легкого у новорожденных и детей младшего возраста возможно при инсуффляции СО2 в плевральную полость.

3. При парезе диафрагмы необходимо накладывать «гофрирующие» отдельные узловые нерассасывающиеся швы до полного уплощения купола диафрагмы.

4. В случае повторных лапароскопических операций при рецидиве грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимым условием является применение прокладок из тефлонового войлока, что снижает прорезывание швов.

5. При ГПОД обязательным этапом операции является иссечение грыжевого мешка.

6. При истинных ДГ, грыжах Богдалека и релаксации диафрагмы необходимо выполнять торакоскопический доступ.

7. При ретростернальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы следует выполнять лапароскопический доступ.

8. Применять эндохирургические методики необходимо не только при рецидивах заболеваний после эндохирургических операций, но и после открытых операций.

Публикации по теме диссертации

  1. Разумовский.А.Ю., Михайлова О.А., Куликова. Н.В., Геодакян О.С., Кулешов Б.Г. Торакоскопическая пластика диафрагмы y детей // Сборник материалов 10 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2-6 февраля 2006 г.- С. 489.
  2. Разумовский. А.Ю., Алхасов М.Б., Рачков. В.Е., Митупов. З.Б., Павлов. А.А.,

Геодакян. О.С., Кулешов. Б.В., Михайлова. О.А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах y детей // 5 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 24-26 октября 2006 г. С.409, 410.

  1. Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Михайлова О.А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах y детей // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Том 3, N 6. - С. 47-52.
  2. Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Михайлова О.А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах y детей // Детская хирургия. – 2008. – N 6. - С. 4-8.
Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»