WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

При ретростернальных грыжах через лапароскопический доступ осматривали дефект диафрагмы, низводили грыжевое содержимое в брюшную полость. По нашему мнению, необходимо полное иссечение грыжевого мешка, что предотвращает развитие рецидивов заболевания. При ГПОД из лапароскопического доступа можно хорошо визуализировать грыжевой дефект, низвести грыжевое содержимое в брюшную полость, полностью иссечь грыжевой мешок, ушить ножки диафрагмы позади пищевода и сформировать фундопликационную манжету Ниссена.

Хирургические доступы, выполняемые при различных видах ДГ, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Хирургические доступы при различных видах диафрагмальных грыж

Вид грыжи

Вид доступа

Истинные ДГ

Торакоскопический

Ложные ДГ

Торакоскопический

Релаксация диафрагмы

Торакоскопический

Ретростернальные грыжи

Лапароскопический

ГПОД

Лапароскопический

Эндохирургические операции после ранее выполненных вмешательств

Эндохирургические операции после ранее выполненных эндохирургических операций проводили у детей с ГПОД, а также после ранее выполненных открытых операций на диафрагме.

Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны с введением троакаров, мобилизацией желудка и кишечника в месте ранее выполненной операции. С развитием спаечного процесса выполнение этих манипуляций затруднено.

При повторных лапароскопических операциях при рецидивах грыж пищеводного отверстия диафрагмы используем прокладки из тефлонового войлока (велюр). Использование таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов. У 4 больных с рецидивом заболевания выполнены повторные операции лапароскопическим способом. Следует обратить внимание на то, что в 3 случаях повторные операции выполнены после ранее перенесенных открытых вмешательств.

Во всех случаях достигнут положительный результат. В большинстве случаев у больных с рецидивом заболевания присутствовали неврологические нарушения. Основной причиной разрушения манжеты Ниссена и формирования ГПОД в этой группе больных была упорная рвота центрального генеза.

У 3 детей эндохирургические операции были выполнены после открытых операций на диафрагме. Сложности, с которыми мы столкнулись, были связаны со спаечным процессом в плевральной полости.

Результаты и их обсуждение

Интраоперационные осложнения. По результатам наших наблюдений в 3 (4,3%) случаях отмечены осложнения (табл. 3). При ретростернальных грыжах в 2 случаях во время иссечения грыжевого мешка возник пневмоторакс слева, который был устранен однократной плевральной пункцией после операции. В 1 случае у ребенка с ГПОД возникло кровотечение при поверхностном повреждении печени и селезенки. Кровотечение остановлено с помощью монополярной коагуляции.

Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде осложнения возникли в 2 (2,9%) случаях. У ребенка с ГПОД в 1 случае в связи со стрессовой язвой желудка возникло кровотечение. После назначения консервативной терапии кровотечение купировалось. При истинной ДГ В 1 случае возник пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

Таблица 3

Интраоперационные и послеоперационные осложнения

Вид грыжи

Количество

детей

Интраоперационные

осложнения

Послеоперационные

осложнения

Истинные

грыжи

24

0

1

Релаксация диафрагмы

11

0

0

Ложные диафрагмальные грыжи

9

0

0

ГПОД

22

1

1

Ретростернальные грыжи

3

2

0

Всего…

69

3

2

Конверсии. Из табл. 4 видно, что конверсии отмечены у 6 (8,7%) детей.

При выполнении эндохирургических операций мы провели 6 конверсий: 2 при торакоскопических и 4 при лапароскопических операциях.

При торакоскопических операциях в 5 случаях из 6 причиной перехода на открытую операцию был выраженный спаечный процесс после выполненных ранее открытых операций, малый объём плевральной полости у ребенка 2 месяцев.

При лапароскопических операциях в 4 случаях после ранее перенесенных открытых операций при рецидиве ГПОД проведена конверсия в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В табл. 4 представлены причины конверсии и результаты эндохирургических операций у детей.

Таблица 4

Причины конверсии и результаты эндохирургических операций у детей

Общее

количество

детей

Конверсия

Причина

осложнений

Рецидив

Летальность

Истинные

грыжи

24

0

0

1

0

Ложные грыжи

9

2

2

0

0

Релаксация диафрагмы

11

0

0

0

1

Ретростернальные грыжи

3

0

0

0

0

ГПОД

22

4

4

3

0

Всего…

69

6

6

4

1

Летальность. В 1 (1,4%) случае у новорожденного с грыжей Богдалека в послеоперационном периоде отмечался летальный исход. Ребенок находился 1 месяц в отделении реанимации на ИВЛ на «жестких» режимах вентиляции. Состояние ребенка было тяжелым из-за сопутствующей патологии: внутриутробная пневмония, недоношенность. С развитием пневмонии нарастали гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Тяжелая гипоплазия легких и легочная гипертензия (ЛГ) ухудшали состояние ребенка.

Причина смерти - прогрессирование гнойно-некротической пневмонии на фоне бронхолегочной дисплазии.

Рецидив заболевания отмечался у 4 (5,8%) детей.

Случай рецидива ДГ после торакоскопической пластики диафрагмы наблюдался у 1 ребенка. Проведена повторная торакоскопическая пластика диафрагмы.

У 3 из 4 детей после лапароскопической коррекции ГПОД отмечался рецидив грыж. В этих случаях потребовались повторные операции. В 2 случаях операции выполнены после открытых операций. Основной причиной рецидива при ГПОД явилась недостаточность фундопликационной манжеты вследствие расхождения узловых швов фиксирующих по периметру пищевод к диафрагме. Все дети в анамнезе имели поражение ЦНС, что способствовало повторной рвоте. В 5 случаях при ушивании ножек диафрагмы использовали прокладки из тефлонового войлока. Применение таких прокладок, на наш взгляд, уменьшает вероятность прорезывания швов и снижения рецидивов.

Время послеоперационного пребывания больных в стационаре составило от 2 до 34 дней (в среднем 9,4 ± 6,25 дня), отмечалась ранняя активизация большинства пациентов (дети вставали с кровати через 6-12 часов после операции). Болевой синдром был выражен не у всех и купировался однократным или двукратным введением анальгетиков. Пациентам не требовалось длительного применения анальгетиков (промедол).

Отдаленные результаты. У всех детей прослежен отдаленный результат от 2 месяцев до 8 лет. Результаты оценивали на основании общеклинических методов исследования, рентгенологического исследования и ФГДС. Состояние детей улучшилось: исчезли одышка, явления дисфагии, дети стали более активные и подвижные. В большинстве случаев нами получены хорошие функциональные и косметические результаты.

Сравнительная оценка операций, выполненных эндохирургическими и открытыми методами у детей с диафрагмальными грыжами

Для оценки результатов лечения детей с ДГ ретроспективно мы провели сравнительный анализ лечения двух групп детей: основной и контрольной. Основную группу (53 человека) составили дети, которым были проведены эндохирургические операции, контрольную группу

(35 человек) - дети, которым были выполнены открытые операции.

Для этого оценивали следующие показатели: сроки продленной ИВЛ, длительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность обезболивающих препаратов, интраоперационные и послеоперационные осложнения, количество дней, проведенных пациентом в стационаре после оперативного вмешательства. Все дети были сравнимы по возрасту, полу, характеру патологии. Сравнительные результаты лечения основной и контрольной групп пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительные результаты лечения двух групп пациентов

Эндохирургические

операции (n=53)

Открытые

операции (n=35)

р

n

M+

n

M+

Сроки ИВЛ, дни

15

1,9+1,0

10

3,1+3,0

0,17

Длительность операции, мин

53

61+22

35

85+15

p<0,05

Длительность в реанимации, дни

26

2,1+1,7

30

3,3+3,0

p<0,05

Длительность обезболивающих

препаратов, дни

41

2,6+1,0

30

6,9+2,2

p<0,001

Сроки выписки, дней

53

9+5

35

13+9

p<0,05

Примечание.

М – среднее значение показателя; – стандартное отклонение;

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»