WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Мельниченко Сергей Юрьевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМВ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРА

14.00.22 – Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Алесандр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Олег Петрович

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ведущее учреждение Московская Медицинская Академия им. М.А. Сеченова

Защита состоится 15 декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 г. Москва ул. Островитянова1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997

г. Москва ул. Островитянова 1.

Автореферат разослан «14» ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор Лазишвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема борьбы с различными видами травматизма и его последствиями одна из наиболее острых в современной медицине. Перманентный рост травматизма, обусловленный интенсивностью технологических процессов на производстве, насыщением жизненного пространства человека транспортом и глобальными изменениями демографии в виде старения населения, постоянно усугубляют эту проблему (Теодоридис К.А. Журавлёв С.М. 1997), что особенно характерно для таких крупных мегаполисов как Москва.

По данным различных авторов внутрисуставные и околосуставные переломы дистального конца бедренной кости составляют 6 - 8% по отношению к переломам скелета и 12-25% по отношению к переломам бедра. У молодых пациентов они обычно являются следствием высокоэнергетичной травмы (ДТП, падение с высоты). Из-за значительной величины травмирующего воздействия доля политравмы при таких повреждениях весьма высока, по данным литературы одна треть молодых пациентов имеет сочетанные повреждения, и лишь у 20% пациентов перелом дистального отдела бедра является изолированным повреждением. В отличие от молодых пациентов, у пожилых такие переломы возникают при незначительных травмирующих воздействиях на фоне остеопороза (Hax PM 1996; O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA 2001). Переломы дистального конца бедра относятся к наиболее тяжёлым повреждениям опорно-двигательного аппарата. От 5-45% всех случаев приводят к неудовлетворительным исходам лечения: замедленной консолидации, несращению перелома, формированию ложного сустава, деформации конечности, стойким нарушениям функции коленного сустава (Демьянов В.М. с соавт. 1987; Кавтарадзе Д.А. с соавт. 1990; Ланда В.А. Мещерякова Т.И. 1997, Морис Е. Мюллер 1996. Neer et. Al 1967, Wenzel H et. al.1970; Schatzker J and Lambert DC 1979; Heitemeyer U et. al. 1986; Sanders R et.al. 1989; Krettek C et. al.1996 и др.).

Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости не подлежит сомнению (Митюнина Н.К. с соавт. 1977; Рубленник И.М. с соавт. 1990 Баскевич М.Я 1999; Krettek C et. al. 2001,2003 и др.), и обусловлена прежде всего анатомическими особенностями бедренной кости.

Биомеханические особенности дистального отдела бедра предопределяют «расшатывание» фиксаторов в губчатой кости эпиметафиза. Вынужденное длительное выключение из функции коленного сустава, при переломе нижней трети бедра, способствует возникновению стойкой разгибательной контрактуры коленного сустава (Корнилов Н.В. с соавт. 1988; Баскевич М.Я. 1999).

Приёмы консервативного лечения переломов дистальной трети бедренной кости (скелетное вытяжение с последующей фиксацией тазобедренной гипсовой повязкой или ортезом), безусловно, имеют право на существование и должны использоваться, но закономерно отходят на второй план в лечении взрослого контингента больных (Соломин Н.Л. 1996). Это объективно обусловлено присущими ему серьёзными недостатками: трудностями сопоставления и удержания отломков, развитием местной и общей гипокинезии, частыми несращениями и контрактурами, длительными сроками стационарного лечения, реабилитации и как следствие, значительными экономическими потерями (Ткаченко С.С. с соавт. 1987; Корнилов Н.В. с соавт. 1988; Баскевич М.Я. 1999; Розинов В.М. с соавт 1999; Schatzker J and Lambert DC 1979; Heitemeyer U et. al. 1986; Johnson KD 1987; Mise RD et. al. 1982 Sanders R et.al. 1989; Krettek C et. al.1999).

В современной литературе, особенно в последнее время, достаточно часто обсуждается проблема стабильного функционального остеосинтеза при переломах данной локализации. Предложено огромное количество фиксаторов, методик остеосинтеза (в том числе: интрамедулярный остеосинтез с блокированием, чрезмыщелковый остеосинтез двумя стержнями, накостный остеосинтез различными пластинами, аппараты внешней фиксации и т.д.), но не все из них отвечают предъявляемым к ним требованиям. Особенно это справедливо по отношению к открытым переломам. Так же нет единого мнения о сроках проведения оперативного пособия, особенно с учётом общего состояния больного, наличия сочетанной травмы, переломов других локализаций а также возраста пациента.

Восстановление анатомической формы кости и надёжная стабильная фиксация отломков создают механический покой в зоне костной раны, что благотворно для формирования костного регенерата и обеспечивает восстановление опороспособности и функции конечности в ранние сроки, являясь важным средством профилактики возможных ортопедических осложнений, а так же возникновения или прогрессирования остеопороза. Поэтому дальнейшее совершенствование способов лечения переломов данной локализации является актуальной проблемой травматологии.

Цель и задачи исследования:

Создать эффективную систему раннего оперативного лечения переломов дистального конца бедра, с целью максимально быстрого восстановления функции конечности. Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

  1. Определить показания к оперативному лечению, оптимальные сроки его проведения в зависимости от общего состояния больного, оценка тяжести которого будет проводиться по шкале TS.
  2. Обосновать выбор метода остеосинтеза в зависимости от характера перелома и его локализации.
  3. Разработать аппарат оригинальной конструкции для лечения внутрисуставных переломов. Определить показания и разработать методику фиксации дистального отдела бедра аппаратом оригинальной конструкции.
  4. Изучить результаты лечения в следующих группах: больные, которым остеосинтез выполнялся по стандартной методике и больные оперированные с помощью малоинвазивной техники остеосинтеза.
  5. Сравнить сроки пребывания в стационаре в зависимости от выбранной методики фиксации, наличия сопутствующих повреждений. Произвести оценку результатов лечения в ближайшем послеоперационном и отдалённом периоде.
  6. Провести детальный анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна.

Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза у больных с сочетанной травмой и переломами дистального конца бедра в зависимости от тяжести состояния, оценка которого производилась по шкале TS.

Проведён сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами дистального конца бедренной кости, остеосинтез у которых осуществлялась с помощью малоинвазивного техники, и пациентов которым выполнялся стандартный остеосинтез.

Определены преимущества использования современных фиксаторов (пластин с угловой стабильностью, стержней без рассверливания с блокированием) при переломах дистального конца бедра.

Разработано устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра, которое может применяться при лечении как закрытых, так и открытых переломов дистального конца бедренной кости. Фиксация в аппарате может осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез.

Практическое значение работы

Оценка тяжести состояние по шкале TS позволяет определить оптимальное время и объём оперативного вмешательства у больных с переломами дистального конца бедра и сочетанной травмой. Применение техники малоинвазивного остеосинтеза и современных фиксаторов (пластин с угловой стабильностью, стержней без рассверливания с блокированием) позволяют стабильно фиксировать переломы дистального конца бедра у пациентов с сочетанной и множественной травмой. Методика использования запатентованного устройства для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра, может применяться при лечении как закрытых, так и открытых переломов дистального конца бедренной кости. Фиксация в устройстве может осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез, и позволяет получить хорошие результаты лечения у пациентов с сочетанной травмой.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены и используются в практической работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и ГКБ № 64.

Положения, выносимые на защиту

  1. Показанием к оперативному лечению являются все переломы дистального конца бедра.
  2. Оптимальным сроком выполнения остеосинтеза при изолированных переломах являются первые 10 суток. При сочетанной травме операции должны выполняться в первые трое суток, если оценка по шкале TS составляет не менее 12 баллов, в противном случае оперативное лечение должно осуществляться в отсроченном периоде через 10-14 суток с момента травмы (период окончательной компенсации).
  3. Методом выбора при всех типах переломов дистального отдела бедренной кости, за исключением переломов типа В, является остеосинтез с применением пластин с угловой стабильностью. Показания к фиксации с помощью различных аппаратов наружной фиксации должны быть ограниченны. Применение аппаратов наружной фиксации оправдано при открытых переломах и в случае использования их как промежуточный метод фиксации в остром периоде травмы.
  4. Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра может применяться при лечении закрытых и открытых переломах дистального отдела бедренной кости, как метод промежуточной или окончательной стабилизации переломов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва 30.09 – 1.10.2003г., на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва 7-9 апреля 2003г. и

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москва 21 декабря 2007года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

Объём и структура работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 287 источников, из них 161 на русском и 126 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 209 страницах машинописи, иллюстрирован 225 рисунками 26 таблицами и диаграммами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования Работа основана на опыте остеосинтеза 114 переломов дистального конца бедра у 111 больных, лечившихся в травматологической клинике Городской Клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы за период с 2000 по 2006 гг.

Тип перелома определялся согласно классификации переломов АО, а для оценки тяжести состояния пациента и повреждения использовали шкалу TS. В первую группу вошли больные с надмыщелковыми (внесуставными) переломами (тип А по классификации АО) Всего 65 больных с 67 переломами. Вторая основная группа - больные с неполными внутрисуставными переломами дистального конца бедра (тип В по классификации АО). Всего 21 больной. Третья основная группа 25 больных с 26 полными внутрисуставными переломами бедра (тип С по классификации АО) (рисунок 1).

Рисунок №1.

Распределение больных по типу перелома

(классификация АО/ ASIF).

Одной из наиболее важных характеристик повреждения мы считали наличие травмы кожных покровов и мягких тканей в области перелома. В нашей работе мы использовали классификацию Gustillo.

Из 19 (16,6% от общего числа больных) наблюдаемых нами пациентов с открытыми переломами у всех больных диагностированы сопутствующие повреждения:

- множественная костная травма у 7 больных из 19 (37%)

-сочетанная травма у 9 пациентов ( 47%)

-изолированная травма только у 3 пациентов ( 16%).

Из приведенной диаграммы следует, что в нашем клиническом материале было незначительное преобладание по полу (52,26% ±4,8% мужчины и 47,74% ±4,8%женщины), большинство составили лица молодого, работоспособного возраста (87,83% ±4,4% больных до 55 лет).

В качестве основной причины травмы (52,17% 4,74%) преобладали разнообразные дорожно-транспортные происшествия - наезды автомобиля, травмы в салоне машины при столкновениях и т.д., причем 17,39% 3,59 % пострадавших находились в салоне автомобиля, 34,78% 4,52% - были сбиты движущимися транспортными средствами. Следует отметить достаточно большую группу больных 17,39% ±3,5% пострадавших в результате падения на улице, т.е. при воздействии низкоэнергетической травмы. В секторе «другое» представлена группа больных пострадавшая при занятиях спортом, противоправных действий, в результате производственной травмы (рисунок №3.).

Рисунок №3.

Рисунок №4.

Больные с изолированной травмой составили чуть более 36,94% – 41 наблюдений (рисунок №4).

В группу больных с множественной костной травмой были включены 17 больных с двумя и более переломами длинных костей без повреждений других областей тела.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»