WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Таблица 1

Объем, объект и методы исследования

Объект исследования

Количество обследованных детей

Методы исследования

Объем исследо- ваний

Дети с внутри-

больничной пневмонией

Дети с внебольничной пневмонией

21 человек

144 человека

Социологические:

-социологическая оценка условий жизни ребенка,

оценка состояния здоровья

Клинические:

-жалобы, анамнез, осмотр:

Лабораторные:

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-исследование спинно-мозговой жидкости

Иммунологические:

- IgA, IgM, IgG, CD3+, CD4+, CD8+, CD20(В-лимфоциты), и CD16+(NK-клетки), (CD4/CD8), CD25+ (ИЛ-2), ЦИК, фагоцитарной активности нейтрофилов.

Биохимические:

- общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК, глюкоза, серомукоид, сиаловые кислоты, тимоловоя проба, общий и прямой билирубин, калий, натрий, кальций, хлор, железо.

Показатели КОС:

Показатели свертывающей системы:

Группа крови:

Функциональные методы:

-ЭКГ

-УЗИ (НСГ, органов брюшной полости, почек, вилочковой железы, ЭХО-КГ, щитовидной железы)

-рентген органов грудной клетки

Гистологические исследования:

Микробиологические исследования:

-бактериологические, серологические, вирусологические

159

165

374

368

38

236

478

232

62

128

176

234

415

12

136

Клиническое обследование: включало изучение анамнеза заболевания, жалоб при поступлении в стационар, продолжительность болезни и проводимое лечение на догоспитальном этапе, а также результатов объективного и физикального обследования детей, находившихся на обследовании и лечении в отделениях МДГКБ. Тяжесть течения пневмонии оценивалась по общепринятой классификации.

Лабораторные методы исследования: производились общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула (абс., %), СОЭ) и клинический анализ мочи. Анализ состава периферической крови выполнялся на аппарате “Века”, “Maxm Analyzer“(Великобритания). Анализ мочи выполнялся на мочевом анализаторе. Биохимические методы: проводились по стандартным методикам на биохимическом анализаторе Mitsubishi “Super Z” Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва, 1995г) «Monarch chemistry system» (Италия), с использованием стандартного набора фотометрического количественного определения показателей (Германия), и диагностического набора для электрофоретического разделения белков сыворотки крови на агарозе (Польша). Изучение показателей кислотно-основного обмена и газов крови (pH, pCO2, pO2, sB, BE, cHCO3) проводили на микроанализаторе «AVL Compact 2 Blood Gas» (Австрия). Изучение показателей свертывающей системы крови: активированное время рекальцификации (АВР), протромбиновый комплекс, тромбиновое время (ТВ), фибриноген, фибринолитическая активность; паракоагуляционные тесты: этаноловый тест. Определение свертывающей системы крови выполнены по стандартным методикам на автоматическом аппарате микроанализатор AVL, Mitsubishi “Super Z” Analyzer (Япония, Эко-мед-полл, Москва, 1995г) и ручным методом с помощью реактивов «Стандарт Барнаул». Группы крови: определены цоликлонами методом стандартных сывороток, резус фактор определен по степени агглютиногенности цоликлонами методом стандартных сывороток.

Для выявления сопутствующей патологии и врожденных пороков развития применялись различные функциональные методы исследования: ЭКГ, эхокардиография, нейросонография, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, вилочковой железы. Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем больным с подозрением на пневмонию при поступлении и в течение первых 3-х дней от начала суперинфекции в условиях ОРИТ; с тяжелым и крайне тяжелым состоянием детям рентгенография проводилась чаще, в зависимости от состояния больного и характера пневмонических изменений. Мониторное наблюдение осуществлялось за основными показателями жизнеобеспечения в процессе лечения больных в ОРИТ.

Иммунологические исследования: с целью оценки показателей иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры), иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), CD16+ (NK-клетки), CD71+ уровень цитокинов в сыворотке крови: CD25+ (ИЛ-2), уровень CD20 (В-лимфоциты), иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови, ЦИК, фагоцитарную активность нейтрофилов. Количественная оценка уровней цитокинов CD25+ (ИЛ-2) проводилась с помощью набора реагентов ООО “Протеиновый Контур”, ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Фенотип лимфоцитов оценивали непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва). Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва), с помощью простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (по Manchini, 1965).

Гистологические исследования биоптатов выполнены по стандартным методикам в отделении патологической анатомии МДГКБ (заведующий – Л.А. Каск).

Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью ПЭВМ IBM – Pentium 4 (Microsoft Excel в среде Windows) с применением прикладных статистических программ. Применены методы математической статистики с вычислением средней арифметической, степени достоверности различий, выявленных между сравниваемыми величинами по t- критерию Стьюдента, точному критерию Фишера, критерию , а для оценки соотношения шансов были использованы таблицы сопряженности 2х2 с вычислением статистической связи с поправкой Йейтса на непрерывность, использованием корреляционного и регрессионного анализа.

Результаты исследования

В наше исследование (данные ретроспективного анализа и собственных наблюдений) были включены дети раннего возраста в количестве 165 человек, из них 100 мальчиков и 65 девочек, в возрасте от 17 дней жизни до 3 лет с различным по тяжести течением пневмонии. Были сформированы две группы детей: первую составили 144 ребенка с внебольничными пневмониями (ВП), вторую – 21 ребенок с внутрибольничными пневмониями (ВбП). Среди наблюдаемых нами детей тяжелое течение имели 79,4% (n=131), нетяжелое 20,6% (n=34). Все дети с ВбП имели тяжелое течение пневмонии (рис.1).

Рис.1 Структура заболеваемости пневмонией по тяжести течения

В большинстве случаев исходом заболевания явилось выздоровление как при ВП, так при ВбП (n=132; 91,7% и n=14; 66,7% соответственно). Летальный исход констатирован (все с тяжелым течением) у 19 детей (11,5%), из них было 12 детей (8,3%) с ВП, и 7 детей (33,3%) – с ВбП.

Для осуществления прогноза течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста, нами был рассмотрен ряд анамнестических данных, клинических и лабораторно-инструментальных показателей и оценен каждый фактор в отдельности и суммарный риск неблагоприятного исхода ВП и ВбП. Были исследованы модифицируемые (недоношенность, низкая масса тела, пассивное табакокурение, вскармливание, наличие у ребенка анемии, патологии ЦНС, врожденных пороков развития и др.) и немодифицируемые факторы (пол, возраст ребенка и маркеры групп крови (по системе АВО)) при разных условиях инфицирования.

Проведенный анализ показал, что максимальная заболеваемость отмечается на первом году жизни в 66,7% случаев (p<0,001), не зависимо от условий инфицирования. Причем необходимо отметить, что на возраст до 5мес.29дн. (63,6%; p<0,001) приходится пик заболеваемости, как в группе детей больных ВП, так и ВбП. Нами выявлено статистически значимое увеличение заболеваемости пневмонией (p<0,002) среди лиц мужского пола и в большей степени в возрасте до года, что совпадает с данными полученными другими авторами. Нами выявлено, что при ВП пол ребенка не имеет существенного значения в танатогенезе, а при ВбП мальчики достоверно (p<0,001) чаще погибали девочек, полученные данные были использованы при разработке критериев прогноза развития, тяжести течения и исхода пневмонии у детей раннего возраста (рис.2).

Рис.2 Структура летальности при пневмонии у детей раннего возраста (распределение по полу и условиям инфицирования)

Нами был рассмотрен ряд факторов риска для определения степени их влияния на развитие, тяжесть течения и исход пневмонии у детей раннего возраста в разных условиях инфицирования. В ходе математико-статистической обработки данных (расчет критерия и точного критерия Фишера) были определены статистически значимые модифицируемые факторы (клинико-лабораторные и инструментальные показатели, анамнестические данные), определяющие риск развития, тяжесть течения и исход пневмонии у детей раннего возраста с учетом условий инфицирования.

Клинические проявления заболевания характеризуют течение пневмонии, определяют тактику и эффективность проводимой терапии, что обуславливает тяжесть течения и исход пневмонии. Поэтому в результате исследования нами были получены значения – критерия для ВП и ВбП, указывающие на наличие взаимосвязи между степенью выраженности клинической симптоматики больного пневмонией ребенка и прогнозом тяжести течения и исхода пневмонии.

При ВП и ВбП достоверное влияние на тяжесть и прогноз оказывают следующие параметры: степень нарушения сознания (=52,85; р<0,001 и =11,49; р<0,01 соответственно), степень выраженности токсикоза (=34.86; р<0,001 и =6,48; р<0,05 соответственно), изменение температуры тела ( = 57,48; р<0,001 и = 28,72; р<0,001 соответственно), нарушение сердечного ритма (=72,06; р<0,001 и =10,09; р<0,005 соответственно), наличие и степень выраженности отеков (=31,02; р<0,001 и =13,43; р<0,005 соответственно), степень проявления дыхательной недостаточности (=36,52; р<0,001 и =9,59; р<0,025 соответственно). Были выявлены различия в степени влияния развития осложнений на течение и прогноз пневмонии при разных условиях инфицирования, так при ВП степень влияния достоверно значима (=11,3; р<0,001), а при ВбП статистически не достоверна (=0,53; р<0,50).

При анализе влияния длительности проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведения интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации на течение и исход пневмонии, при ВП получено достоверное влияние этого параметра на тяжесть течения и неблагоприятный исход (=31,3; р<0,001), а при ВбП достоверных данных получено не было (=0,69; р<0,50). По нашим данным, при ВП длительность нахождения на ИВЛ, проведение интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации влияет на частоту развития ВбП (=6,52; p<0,01).

Тяжесть течения и исход пневмонии во многом зависит от распространенности очага воспаления в легочной ткани, что определяется рентгенологически. Нами проанализировано и определено статистически достоверное влияние степени поражения легочной ткани на тяжесть течения и прогноз пневмонии у детей раннего возраста с учетом условий инфицирования. При ВП =47,13; р<0,001 и при ВбП =6,15; р<0,001, таким образом, чем больше степень поражения, тем большая вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии.

Иммуно-лабораторные показатели отражают тяжесть и динамику течения пневмонии, поэтому в нашей работе был исследован ряд показателей относящихся к модифицируемым факторам (гематологические исследования, биохимические исследования, иммунологические). Нами также осуществлялся поиск и идентификация генетических (немодифицируемых) факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода пневмонии.

Анализируя распределение детей по групповой принадлежности крови (по системе АВО) было отмечено, что среди больных пневмонией детей достоверно чаще (p<0,01) встречались А(II) – у 49 человек (38,3%) и В(III) группы крови – 44 (34,4%) (рис.3).

Рис.3 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы АВО у детей раннего возраста с пневмонией

Нами проведен сопоставительный (частотный) анализ встречаемости различных групп крови в популяции (Рычкова Ю.Г. 2000, Бондарь Г.Н., Лучанинова В.Н. 2002, Земсков А.М., Караулов А.В. Земсков В.М. 1994) и в исследуемой группе детей (рис.4). В группе детей с пневмонией и у здоровых лиц в популяции редко встречается маркер гена АВ (7% и 8,1%), поэтому АВ(IV)Rh+ группу крови мы исключили при оценке статистических показателей.

Рис.4 Частота встречаемости эритроцитарных антигенов системы АВО в популяции и у детей раннего возраста с пневмонией

При анализе частоты встречаемости групп крови в популяции видно, что наиболее часто встречается маркер гена A(II) (35,6%), реже гена B(III) – (23,2%), соотношение числа лиц с группами крови A(II) и B(III) составляет примерно 1:1,5. В группе детей с пневмонией частота гена A(II) и гена B(III) приблизительно одинакова (38,3 и 34,4% соответственно), что говорит о высокой значимости гена B(III) при пневмониях у детей раннего возраста. Установлено, что маркер гена B(III) группы крови встречается при пневмонии независимо от условий инфицирования у детей раннего возраста чаще, чем в популяции (при ВП в 1,3 раза, при ВбП в 2,6 раза). Для выявления значимости групп крови в танатогенезе пневмонии у детей раннего возраста нами получены следующие результаты, так среди погибших детей преобладали дети с В(III) группой крови (75%). При анализе влияния групповой принадлежности крови по системе АВО на течение и прогноз пневмонии у детей раннего возраста выявлено достоверность влияния данного параметра наиболее выраженная для В(III) группы крови (=9,9; р<0,025) по сравнению с другими группами крови (рис.5).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»