WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     ||
|

Исследование проводилось на базеГУЗ «Областная клиническая больница»(главный врач —к.м.н. О. Г. Парфенов) г. Твери в течение2005–2009 гг.Обследовано 711 пациентов отделениякардиологии (заведующий — к.м.н., доцент Д. Ю.Платонов) и 30 практически здоровых лиц(мучины в возрасте от 30 до 50 лет).Распределение обследованных больных взависимости от пола и основного диагнозапредставлено в таблице 1.

Таблица 1.Распределение включенных в исследованиебольных в зависимости от пола и основногодиагноза.

Основной диагноз

Мужчины

Женщины

Всего

Гипертоническаяболезнь

214

111

325

Постинфарктный кардиосклероз

258

36

294

Дилатационная кардиомиопатия

85

7

92

Итого

587

154

711

В исследование включались всенаходившиеся на стацинарном лечениибольные с верифицированным диагнозом ГБ,ПИКС или ДКМП, у которых не было критериев,исключающих возможность участия больногов исследовании.

Всем больнымпроводилось общеклиническое иэхокардиографическое исследование,больным ГБ, кроме того, — суточноемониторирование артериального давления(СМАД).

Клиническоеобследование

Клиническое обследованиепроводилось с целью верификациидиагноза (таб. 2), выявления критериевисключения (таб. 3) и определения стадииХСН (в соответствии с классификациейОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности 2002 г).

Таблица 2.Критерии верификации диагнозов

Гипертоническаяболезнь

Документальнозафиксированное до начала приемагипотензивных препаратов повышение АД до140/90 мм рт. ст. и более, как минимум, при 2визитах к врачу и

отсутсвие признаков,позволяющих заподозрить симптоматическуюприроду АГ:

  • развитие АГ в возрасте до 30лет
  • резистентность АГ к адекватнойгипотензивной терапии
  • выраженные изменения в анализахмочи
  • ульразвуковые признаки пораженияпочек
  • гипокалиемия

Постинфарктныйкардиосклероз

Наличие медицинскойдокументации, подтверждающей, что инфарктмиокарда был перенесен не менее 6 и не более24 мес назад и

выявленное приэхокардиографическом исследованиинарушение локальной сократимости не менеечем в 2 сегментах левого желудочка

Дилатационнаякардиомиопатия

Дилатация левогожелудочка со снижением ФВ ниже 50% и

отсутствие стенокардии,анамнестических указаний на перенесенныйИМ, эпизодов транзиторнойдепрессии/элевации ST при холтеровскоммониторировании, признаков очаговогопоражения миокарда на ЭКГ, нарушенийлокальной сократимости левого желудочкапо данным эхокардиографическогоисследования и/или

отсутствие гемодинамическизначимых стенозов по даннымкоронароангиографии или

патологоанотомическоезаключение о наличии у больного ДКМП

Эхокардиографическоеисследование

При проведенииэхокардиографического исследования(аппарат Sonos 2000, Hewlett Packard, США) измерялисьразмеры и объемы полостей сердца,определялась масса миокарда левогожелудочка и размер постинфарктного рубца,оценивались систолическая идиастолическая функции желудочков сердца,рассчитывались показатели сопряженностиих ремоделирования.

Измерение размеровсердца проводилось в В-модальном режиме,что обеспечивает максимальную точностьполучаемых результатов (Шиллер Н., ОсиповМ.А., 2005). В парастернальной позиции подлинной оси измерялась

Таблица 3.Критерии исключения из исследования

Общие критерииисключения

Отказ пациента отучастия в исследовании

Наличие тяжелойсопутствующей патология

  • Сахарный диабет
  • Почечная или печеночнаянедостаточность
  • Острое или хроническое легочноесердце
  • Острые нарушения коронарного илицеребрального кровообращения

Критерии исключениядля больных ГБ

Возраст до 40лет

Инфаркт миокарда и/илимозговой инсульт в анамнезе

Клинические признакисердечной недостаточности

ФВЛЖ < 50%

Критерии исключениядля больных ПИКС

Более 1 инфаркта ванамнезе

ХСН III стадии

Острая декомпенсациясердечной недостаточности

Критерии исключениядля больных ДКМП

ХСН III стадии

Острая декомпенсациясердечной недостаточности

Критерии исключениядля контрольной группы

Возраст до 30 илистарше 50 лет

Инфаркт миокарда илимозговой инсульт в анамнезе

Хроническаябронхо-легочная патология

Гипертоническаяболезнь

Любое остроезаболевание на момент обследования

диастолическая толщинамежжелудочковой перегородки (ТМЖП) изадней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), рассчитывалсяиндекс асимметрии, равный отношениюТМЖП/ТЗСЛЖ.

В четырехкамернойпозиции измерялись систолические идиастолические длины левого (СДЛЖ и ДДЛЖ) и правогожелудочков (СДПЖ и ДДПЖ),которые принимались равными расстоянию отверхушки полости желудочка до центраплоскости соответствующего фиброзногокольца.

Измеренные линейныепоказатели приводились ксреднестатистическому росту 1,7 м (среднийрост обследованных больных) по формуле:

,

где НЛП — нормированныйлинейный показатель, ИЛП — измеренный линейныйпоказатель, Рост — рост обследуемого в метрах.

Конечный диастолическийи конечный систолический объемы левогожелудочка (КДОЛЖ и КСОЛЖ)определялись по модифицированной формулеСимпсона. Конечный диастолический иконечный систолический объемы правогожелудочка (КДОПЖ и КСОЛЖ)рассчитывались как разница между полнымобъемом обоих желудочков и объединеннымобъемом полости левого желудочка и МЖП (TomitaM. et al., 1992). Масса миокарда левого желудочка(ММЛЖ)определялась по методике «площадь-длина»(Schiller N.B., 1991).

Объемные показатели иММЛЖприводились к среднестатистическойплощади поверхности тела (ППТ), равной 1,9м2 (средняявеличина ППТ у обследованных больных), поформуле

,

где НП — нормированныйпоказатель, ИП — измеренный показатель, ППТ — площадь поверхноститела обследуемого в квадратныхметрах.

Наличие и степеньгипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)определяли по критериям Американскойэхокардиографической ассоциации (2005),представленным в таблице 4.

Таблица 4.Критерии диагностики гипертрофии левогожелудочка и определения ее степени

Показатель

Пол

Норма

Гипертрофия левогожелудочка

1-й степени

2-йIстепени

3-й степени

ММЛЖ, г

Муж

200

201–227

228–254

255

Жен

150

151–171

172–192

193

Для оценкисопряженности ремоделирования желудочковсердца рассчитывались отношения КДОЛЖ/КДОПЖ, ДДЛЖ/ДДПЖ и СДЛЖ/СДПЖ.

Для определенияразмеров постинфарктного рубцаоценивалась сократительная способность 16сегментов левого желудочка по шкале: 0— гиперкинез, 1— нормокинез, 2— гипокинез, 3— акинез, 4— дискинез, 5— аневризма.Размер рубца принимался равным числусегментов, где отмечался акинез, дискинезили аневризма.

Состояние систолическойфункции желудочков сердца оценивалось повеличине фракции выброса (ФВЛЖ и ФВПЖ), котораярассчитывалась как процентное отношениеударного объема к конечномудиастолическому объему соответствующегожелудочка. Наряду с этим из апикальногодоступа в М-модальном режиме определяласьамплитуда систолического смещенияфиброзного кольца правого (АССФКПЖ) и левого желудочкав области МЖП (АССФКМЖП), передней(АССФКПСЛЖ),боковой (АССФКБСЛЖ) и задней стенки (АССФКЗСЛЖ).

Для оценкидиастолической функции левого желудочкаиз апикального доступа в режимидопплеровского сканированиярегистрировался транмитральный кровоток икровоток в легочных венах. Для оценкидиастолической функции правогожелудочка из апикального доступарегистрировался транстрикуспидальныйкровоток, из субкостального — кровоток впеченочных венах. При анализедопплеровского спектра трансмитрального итранстрикуспидального кровотокаопределялись максимальная скоростьраннего (пик Е) и предсердного наполнения(пик А), время изоволюмического расслабленя(ВИР) и время замедления раннего наполнения(ВЗРН). При анализе допплеровского спектракровотока в легочных и печеночных венахизмерялась скорость систолического (S),диастолического (D) и ретроградногокровотока (Ar).

Диастолическая функциясчиталась не нарушенной при соотношенииЕ/А > 1 и S/D > 1. При Е/А 1 диагностировалосьнерестриктивное нарушение диастолическойфункции (НДФ I типа), при Е/А > 1 и S/D  1 — рестриктивное НДФ (IIтипа), которое подразделялось на дваварианта: псевдонормальный (1 < E/A < 2) исобственно рестриктивный (E/A  2).

Давление в легочнойартерии рассчитывалось как сумма давленияв правом предсердии и градиент давления натрехстворчатом клапане (для определениясистолического давления в легочнойартерии — СДЛА)или на клапане легочной артерии (дляопределения диастолического давления влегочной артерии — ДДЛА). Давление в правом предсердиипринималось равным 5 мм рт. ст., если нижняяполая вена имела нормальный диаметр ихорошо коллабировала на вдохе, и 15 мм рт. ст.в противном случае. Градиент давления наклапане рассчитывался по упрощенномууравнению Бернулли, исходя из скоростипотока регургитации:

,

где P — градиент давления(мм рт. ст.), V —максимальная скорость потока регургитации(м/с) на трехстворчатом клапане во времясистолы или на клапане легочной артерии вконце диастолы.

Суточноемониторирование артериальногодавления

Суточноемониторирование АД проводилось с помощьюаппарата «Кардиотехника-4000АД» на фонеплановой гипотензивной терапии в условияхсвободного двигательного режима с30-минутными интервалами между измерениямиАД в дневное время и 40-минутными в ночное.Рассчитывался средний уровеньсистолического (САД) и диастолического(ДАД) АД в дневное и ночное время и величинаночного снижения систолического (НССАД) идиастолического (НСДАД) АД, показывающая,на сколько процентов средний уровень АДночью ниже, чем днем. Гипотензивная терапияпризнавалась неэффективной, если среднийуровень АД был выше 140/80 мм рт. ст. днем и/или120/70 мм рт. ст. ночью, ночное снижение АДрасценивалось как недостаточное привеличине НССАД и/или НСДАД менее 10%.

Распределениебольных по группам и статистическаяобработка результатов исследования

Основным методомрешения задач настоящего исследованиябыло выявление статистически значимыхразличий между соответствующим образомвыделенными группами обследованныхбольных (таб. 5).

Таблица 5.Распределение больных по группам иподгруппам в зависимости от задачиисследования

Задачаисследования

Контингент

Группа

Подгруппа

n

Влияние пола истепени ГЛЖ на ремоделирование сердца иСПАД

Больные ГБ с ГЛЖ(180)1

Мужчины (99)

ГЛЖ 1–2 ст.

65

ГЛЖ 3 ст.

34

Женщины(81)

ГЛЖ 1–2ст.

54

ГЛЖ 3ст.

27

Больные ГБ, кромеженщин с ГЛЖ 3 ст. (211)

Без ГЛЖ

58

Pages:     ||
|



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.