WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     |
|

На правах рукописи

МАЗУР ВераВячеславовна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИКЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ПРИГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ПОСТИНФАРКТНОМКАРДИОСКЛЕРОЗЕ И ДИЛАТАЦИОННОЙКАРДИОМИОПАТИИ

14.00.06 – Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеученой степени

доктора медицинскихнаук

Тверь, 2009 год


Работа выпольнена вГосударственном образовательномучреждении высшего профессиональногообразования «Тверская государственнаямедицинская академия Министерстваздравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации» на кафедрегоспитальной терапии и профессиональныхзаболеваний

Научныйконсультант

Заслуженныйдеятель науки Российской Федерации, доктормедицинских наук, профессор

Волков ВиоленСтепанович

Официальныеоппоненты

Доктор медицинских наук,профессор

Бойцов СергейАнатольевич

Доктор медицинскихнаук

КолбасниковСергей Васильевич

Действительный член РАМН,доктор медицинских наук,профессор

СандриковВалерий Александрович

Ведущаяорганизация:Государственное образовательноеучреждение высшего профессиональногообразования «Московскиймедико-стоматологический университетМинистерства зравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации»

Защита состоится«_____» ____________ 20 ___ г. в 1200 на заседании Диссертационногосовета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗи СР РФ» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская,д. 4

С диссертациейможно ознакомиться в библиотеке Тверскойгосударственной медицинской академии и насайте www.tvergma.ru

Авторефератразослан «____» __________ 20 ____ г.

Ученый секретарьдиссердационного совета, кандидатмедицинских наук, доцент


Мурга В.В.

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внедрение в клиническуюпрактику ультразвуковых методовисследования отрыло широкие возможностидля прижизненного изучения измененийструктуры и функции сердца при различныхзаболеваниях сердечно-сосудистой системы(Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). На сегодняшнийдень накоплен большой объем данных озакономерностях ремоделирования сердцапри врожденных и приобретенных порокахсердца, кардиомиопатиях, ишемическойболезни сердца, артериальной гипертензии ихронической сердечной недостаточности(Фейгенбаум Х., 1999).

Наиболее изученнымпредставляется вопрос о ремоделированиисердца при гипертонической болезни (ГБ)— самойраспространенной сердечно-сосудистойпатологии, постинфарктном кардиосклерозе(ПИКС) — главнойпричине развития хронической сердечнойнедостаточности (ХСН). и дилатационнойкардиомиопатии (ДКМП) — относительно редком,но очень тяжелом заболевании, неизбежноприводящем к развитию ХСН и достаточнобыстрому наступлению летального исхода(Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Белов Ю.В.,Вараскин В.А., 2002; Шумаков В.И. и др., 2003;Рыбакова М.К. и др. 2008).

Однако, нельзя неотметить, что в работах, посвященныхремоделированию сердца у больных сперечисленными выше заболеваниями, какправило, основное внимание уделяетсяизучению изменений структуры и функциилевого желудочка сердца, в то время какправый желудочек выпадает из поля зренияисследователей (Васюк Ю.А. и др., 2005; ДимовА.С., 2007). Отчасти это связано с тем, чтополучение количественных характеристикправого желудочка сердца сопряжено сопределенными техническими трудностями(Кузнецова Л.М., Сандриков В.А., 2009), отчасти— с тем, что вклинической практике информация осостоянии левого желудочка у больных ГБ иПИКС более востребована, чем информация осостоянии правых отделов сердца.

Тем не менее, изучениезакономерностей и клинического значенияремоделирования правого желудочка убольных с исходным поражением левогожелудочка (ГБ, ПИКС) представляетсядостаточно актуальным (Васюк Ю.А. и др., 2005;Жаринов О.И. и др., 2000; Кузнецова Л.М.,Сандриков В.А., 2009). С научной точки зрения,актуальность такого исследования связанас отсутствием полной ясности в вопросео ведущих механизмах вовлечения правогожелудочка в процесс ремоделирования(Жаринов О.И. и др., 2000). Очевидной причинойпредставляется увеличениегемодинамической нагрузки на правыйжелудочек при развитии и нарастаниифункциональной несостоятельности левыхотделов сердца (Демидова Н.Ю., 2008; Weber K.T. et al. 1987). Однаконаличие общей для обоих желудочкованатомической структуры — межжелудочковойперегородки (МЖП) — позволяет предположить, что еевовлечение в тот или иной патологическийпроцесс (гипертрофия, инфаркт миокарда)может стать причиной развитияструктурно-функциональных изменений вправом желудочке даже при нормальнойгемодинамической нагрузке на него (ЖариновО.И. и др., 2000).

В практическом планеактуальность изучения закономерностейремоделирования правого желудочкасвязана, среди прочего, с необходимостьюразработки новых эхокардиографическихкритериев дифференциальной диагностикидилатации сердца, обусловленнойкоронарогенным (ПИКС) и некоронарогенным(ДКМП) поражением миокарда (Шиллер Н.,Осипов М.А., 2005). Можно полагать, чтосоотношение показателей, отражающихструктурные и функциональныехарактеристики правого и левогожелудочков сердца, у больных ДКМП и ПИКСбудет существенно различаться, поскольку впервом случае оба желудочка сердцапоражаются одновременно (Шумаков В.И. и др.,2003), а во втором, как правило, изначальнопоражается только левый желудочек (БеловЮ.В., Вараскин В.А., 2002), и лишь после егодекомпенсации в патологический процессвовлекаются правые отделы сердца (АзизовВ.А., Джамилов Р.Р., 1998).

Учитываявышеизложенное, представляется актуальнымисследование закономерностейремоделирования правого желудочка призаболеваниях с исходным поражением левогожелудочка и бивентрикулярной патологии.

Цель исследования— изучить закономерности иклиническое значение ремоделированияправого желудочка сердца пригипертонической болезни, постинфарктномкардиосклерозе и дилатационнойкардиомиопатии.

Задачи исследования

  1. Изучить влияниепола больных гипертонической болезнью истепени гипертрофии левого желудочка наремоделирование сердца и суточный профильартериального давления.
  2. Выявитьособенности ремоделирования сердца убольных изолированной систолическойартериальной гипертензией.
  3. Исследоватьвлияние локализации рубца наремоделирование сердца при постинфарктномкардиосклерозе.
  4. Изучить исопоставить закономерностиремоделирования сердца у больныхпостинфарктным кардиосклерозом идалатационной кардиомиопатией припрогрессировании хронической сердечнойнедостаточности.
  5. Разработатькритерии дифференциальной диагностикидилатации сердца, обусловленнойкоронарогенным и некоронарогеннымпоражением миокарда.

Научная новизнаисследования и полученныхрезультатов

Впервые проведено систематическоеисследование закономерностейремоделирования правого желудочка сердцапри гипертонической болезни,постинфарктном кардиосклерозе идилатационной кардиомиопатии с учетомособенностей артериальной гипертензии,размеров и локализации постинфарктногорубца и стадии хронической сердечнойнедостаточности.

Показано, что ремоделированиеправого желудочка начинается практическиодновременно с ремоделированием левогожелудочка не только при бивентрикулярныхпоражениях, таких, например, какдилатационная кардиомиопатия, но и призаболеваниях, характеризующихся исходнымпоражением только левого желудочка сердца,таких, как гипертоническая болезнь ипостинфарктный кардиосклероз.Установлено, что первыми признакамиремеоделирования правого желудочка пригипертонической болезни и постинфарктномкардиослерозе являются уменьшение егодлины и появление нерестриктивныхнарушений диастолической функции.

Выявлены отчетливые половыеразличия в ремоделировании сердца исуточном профиле артериального давления убольных гипертонической болезнью свыраженной гипертрофией левого желудочка.У мужчин выраженная гипертрофия левогожелудочка ассоциируется с увеличениемтолщины свободной стенки и, особенно,межжелудочковой перегородки безувеличения размеров и объема полостилевого желудочка, у женщин — с увеличением объемакак левого, так и правого желудочка сердцаи недостаточным снижением артериальногодавления в ночное время.

Впервые получены данные,свидетельствующие, что на ремоделированиежелудочков сердца накладывают отпечатокособенности вызвавшего егопатологического процесса, такие, какхарактер артериальной гипертензии пригипертонической болезни или локализациярубца при постинфарктномкардиосклерозе. Показано, что дляизолированной систолической артериальнойгипертензии характерна изолированнаягипертрофия межжелудочковой перегородки,а для систоло-диастолической артериальнойгипертензии —симметричная гипертрофия левогожелудочка. Установлено, что при одинаковомразмере постинфарктного рубца поражениемежжелудочковой перегородкисопровождается более тяжелыми нарушениямисистолической и диастолической функциикак левого, так и правого желудочка сердца.

Впервые показана связь междуособенностями гипертрофии левогожелудочка и характером нарушениядиастолической фукнции сердца.Установлено, что гипертрофиямежжелудочковой перегородки нарушаетначальный этап диастолического наполнениялевого желудочка и не влияет надиастолическую функцию правого желудочка,а гипертрофия свободной стенки левогожелудочка нарушает конечный этап раннегодиастолического наполнения как левого, таки правого желудочка сердца.

Впервые установлено, чтопрогрессирование хронической сердечнойнедостаточности частично нивелирует, нополностью не устраняет особенностиремоделирования сердца, связанные схарактером его исходного поражения. Вчастности, показано, что на любой стадиихронической сердечной недостаточностиотношение длины левого желудочка к длинеправого у больных постинфарктнымкардиосклерозом существенно и достовернобольше, чем у больных дилатационнойкардиомиопатией.

Впервые сделана попытка объяснитьзакономерности ремоделирования сердца пригипертонической болезни и постинфарктномкардиосклерозе с позиций теорииоднослойного спирального строениймиокарда.

Практическое значениерезультатов исследования

Результаты проведенногоисследования легли в основу нового способадифференциальной диагностики дилатациисердца коронарогенного инекоронарогенного генеза, облегчающего, вчастности, верификацию диагнозадилатационной кардиомиопатии. Данные ороли поражения межжелудочковойперегородки в развитии правожелудочковойсердечной недостаточности у больныхпостинфарктным кардиослекрозом могут бытьиспользованы в клинической работе дляоценки тяжести состояния больного иопределения прогноза заболевания.

Основные положения,выносимые на защиту

  1. Ремоделированиеправого желудочка развивается параллельнос ремоделированием левого желудочка нетолько при бивентрикулярных поражениях,таких, например, как дилатационнаякардиомиопатия, но и при заболеваниях,характеризующихся исходным поражениемтолько левого желудочка, таких, какгипертоническая болезнь и постинфарктныйкардиосклероз.
  2. Ремоделированиесердца отражает не только характеросновного патологического процесса, но иего особенности, такие, как типартериальной гипертензии пригипертонической болезни или локализациярубца при постинфарктномкардиосклерозе.
  3. Припрогрессировании хронической сердечнойнедостаточности особенностиремоделирования сердца, связанные схарактером его исходного поражения,ослабевают, но полностью не исчезают, чтоповзоляет использовать их в целяхдифференциальной диагностики, в частности,для уточнения причины дилатациисердца.

Реализация и апробацияработы

Апробация диссертациисостоялась 28 мая 2009 г. на расширенномзаседании кафедры госпитальной терапии ипрофессиональных заболеваний при участии 7докторов наук по специальностикардиология, 6 докторов наук по другимспециальностям и 15 кандидатов медицинскихнаук.

Результаты исследованияпредставлены на I и II КонгрессахОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности (Москва, 2006, 2007) и на Съездекардиологов и терапевтов Центральногофедерального округа Российскйо Федерации(Тверь, 2009 г).

По теме диссертацииопубликованы 54 работы, 15 из них — в изданиях,рекомендованных ВАК, получено 5 патентов наизобретения

Практическиерекомендации внедрены в работукардиологического отделения и отделенияфункциональной диагностики ГУЗ «Областнаяклиническая больница г. Тверь» и ГУЗ«Областной кардиологический диспансер, г.Тверь», терапевтического отделения иотделения лучевой диагностики ПоликлиникиТверская государственной медицинскойакадемии.

Основные положениядиссертации используются в учебномпроцессе на кафедре госпитальной терапии ипрофессиональных заболеваний, кафедресемейной медицины ФПДО, ПК и ППС и кафедревнутренних болезней с курсами кардиологии,эндокринологии, гериатрии, физиотерапии икурортологии ФПДО, ПК и ППС Тверскойгосударственной медицинскойакадемии.

Объем и структурадиссертации

Работа изложена на 236 страницахпечатного текста и включает введеиние,обзор литературы, описание материала иметодов исследования, три главы срезультатами собственных исследований,обсуждение полученных результатов, выводы,практические рекомендации, списоклитературы и приложения. Работа содержит 30таблиц, 36 рисунков и 7 клниическихнаблюдений. Библиографический указательвключает 261 источник, в том числе, 75отечественных и 186 иностранных авторов.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Pages:     |
|



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.