WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

На правахрукописи

МАШАРОВА АНТОНИНААЛЕКСАНДРОВНА

Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь

у пожилых

14.00.47 –ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва – 2008

Работа выполнена вЦентральном научно-исследовательскоминституте гастроэнтерологии ДепартаментаЗдравоохранения г. Москвы

(директор – доктор медицинскихнаук, профессор Л. Б. Лазебник)

Научныйконсультант:

заслуженный врач РоссийскойФедерации, доктор медицинских наук,профессор,


Васильев Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктормедицинских наук, профессор

Исаков ВасилийАндреевич

доктормедицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,профессор

Конев ЮрийВладимирович

Щербаков Петр Леонидович

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Российскаямедицинская академия последипломногообразования Федерального агентства поздравоохранению и социальномуразвитию

Защита состоится « »_________2008 года, в 13.00 часов на заседанииДиссертационного Совета Д 850.002.01 приЦентральном научно-исследовательскоминституте гастроэнтерологии ДепартаментаЗдравоохранения г. Москвы (111123, г. Москва,шоссе Энтузиастов, д. 86)

Автореферат разослан«___» _______________ 2008 г.

Ученый секретарь

ДиссертационногоСовета

д.м.н., профессор И. А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

Интерес кгастроэзофагеальной рефлюксной болезни(ГЭРБ) определяется в первую очередь еевысокой распространенностью ипродолжающимся ростом заболеваемости(Bartholomeeusen S., Vandenbroucke J. et al., 2007). Несмотряна существующее понимание научныммедицинским сообществом серьезностисложившейся ситуации, о чемсвидетельствует постулат, выдвинутый на VIОбъединенной гастроэнтерологическойнеделе (Бирмингем, 1997): «ХХ век – век язвеннойболезни, а ХХI век – это век ГЭРБ», до сих пормалоизученными остаются вопросыраспространенности и течения заболеванияу лиц пожилого и старческого возраста.

Демографическийпрогноз ООН предсказывает все болеевозрастающую долю пожилыхлюдей в человеческой популяции. Уже сейчасв России количествопенсионеров по возрасту превышает 30млн. К 2015 году количествоземлян старше 60 лет достигнет 1 млрд 100 млн.Рост популяции пожилого населения во всеммире обусловлен не только увеличивающейсяпродолжительностью жизни, но ивозрастанием сроков доживаемостихронических больных, страдающими одновременнонесколькими хроническими заболеваниями(Л. Б. Лазебник, О. О. Кузнецов, Ю. В. Конев,2003).

Отмечено, чтоклассическая симптоматика как длительносуществующих хронических, так и недавновозникших у пожилого человека заболеванийизменяется, симптомы сглаживаются или дажеинвертируются. Неяркая выраженностьклинических проявлений, отсутствиеострого дебюта болезни частодезориентируют врача (Л. Б. Лазебник,В. Н. Дроздов, 2003). В частности, недостатокинформации о клинических особенностях ивариантах ГЭРБ у больных пожилого истарческого возраста, в том числе и приполиморбидности, порождает дискуссию очастоте и диагностическом значении изжогии других симптомов у пожилых больных ГЭРБ.

Вместе с тем существуетряд противоречий в трактовке симптомовзаболевания, несовершенство критериев егодиагностики, в частности применяемых входе эпидемиологических исследований.Распространенность ГЭРБ среди населениязначительно выше данных официальнойстатистики в связи с тем, что далеко не всебольные обращаются за врачебной помощью(Ю. В. Васильев, 2004; J. Dent et al., 2005).Распространённость ГЭРБ в популяцииизучается с помощью опросников, выявляющихзаболевание на основании оценки частотыего симптомов. При этом разными авторами вкачестве количественного критерия ГЭРБпринимается разная частота возникновенияосновного симптома этого заболевания– изжоги, и невсегда учитывается другой его симптом–регургитация. В результате сопоставитьрезультаты различных эпидемиологическихисследований не представляется возможным(Л. Б. Лазебник, 2008). К примеру, одниисследователи на основании собственныхкритериев показывают чрезвычайно высокуюраспространенность ГЭРБ 37,5% (А. С. Трухманов,2008), другие – всоответствие с Генвальскими критериями(изжога 2 раза в неделю и чаще) выявили ГЭРБу 22,7% ответивших на вопросы анкеты(В. А. Исаков, 2008 г).

В последние годынаибольшее распространение в качествеинструмента эпидемиологическихисследований получил опросник клиникиМэйо (G. R. Locke et al., 1994), в которомколичественным критерием ГЭРБ являетсяналичие изжоги и/или регургитации 1 раз внеделю и чаще в течение последних 12месяцев. Популяционные исследования,проведенные по этой методике,демонстрируют распространенность ГЭРБ встранах Западной Европы и Северной Америки10-20%, а в странах Азии – 5% (J. Dent et al., 2005). Это указывает наактуальность исследованияраспространенности ГЭРБ в Москве, и, вчастности, среди жителей старше 60 лет сиспользованием опросника и количественныхкритериев клиники Мэйо.

Среди факторов,способствующих развитию ГЭРБ, чаще всегоупоминают грыжу пищеводного отверстиядиафрагмы, избыточную массу тела иожирение, курение, прием некоторыхлекарственных препаратов (Рысс Е. С., 1998).При этом вопрос, насколько эти или другиефакторы могут повлиять на тяжестьрефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ пожилоговозраста, требует уточнения, посколькуэрозивный рефлюкс-эзофагит лежит в основетаких осложнений ГЭРБ, как кровотечение,стриктура пищевода и др.

До настоящего временинет однозначного мнения о связи инфекцииH.pylori (HP) сразвитием проявлений ГЭРБ, в том числе убольных пожилого и старческого возраста.Одни исследования свидетельствуют оботсутствии влияния HP-статуса больных нариск развития ГЭРБ (P. H. Katelaris et al, 1993).Другие авторы сообщают о более легкомтечении ГЭРБ у НР-позитивных больных(D. Y. Graham, Y. Yamaoka, 1998; Ю. В. Васильев, 2002; N. Vakil, 2003). Таким образом, ответ на вопрос:«Следует ли диагностировать иэрадицировать НР у больных ГЭРБ» пока остаетсяспорным (К. Мак-Кол, 2004).

Наличие несколькиходновременно протекающих в различныхфазах и стадиях своего развитияхронических заболеваний (полиморбидность)требует соблюдения особых принциповгериатрической фармакотерапии (Л. Б. Лазебник, Ю. В. Конев, 2004).Препаратами выбора в терапии ГЭРБ признаныингибиторы протонной помпы (ИПП). Длительность основного курсатерапии ИПП должна быть не менее 4-8 недель споследующим переходом на поддерживающеелечение. Тем не менее не существуетрекомендаций относительно сроков леченияи режимов поддерживающей терапии у пожилыхбольных.

Малочисленность и противоречивостьданных о распространенности,клинических особенностях и принципахлечения гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни в пожилом и старческомвозрасте определили актуальность настоящей работы.

Цель исследования:уточнитьклинико-морфологические особенностигастроэзофагеальной рефлюксной болезни убольных старших возрастных групп,разработать и предложить современныеподходы к ее диагностике и лечению.

Задачиисследования:

  1. Выявить распространенность ГЭРБ угородского населения старше 60 лет.
  2. Определить частоту идиагностическую значимость симптомов ГЭРБу больных пожилого и старческого возраста.
  3. Уточнить распространенностьэрозивной формы ГЭРБ у пожилых больных иопределить факторы, повышающие риск ееразвития.
  4. Установить взаимосвязьсопутствующих заболеваний и тяжестирефлюкс-эзофагита у больных разныхвозрастных групп.
  5. Выявить клинические вариантытечения ГЭРБ у больных пожилого истарческого возраста.
  6. Выявить распространенность Helicobacterpylori у пожилых больных ГЭРБ и определитьвлияние инфекции на течение заболевания.
  7. Оценить эффективность основногокурса и разных режимов поддерживающейтерапии ингибиторами протонной помпы вближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
  8. Разработать алгоритм диагностики идифференцированного подхода к терапиипожилых больных ГЭРБ.

Научнаяновизна

  • Впервые представлены результатымосковского эпидемиологическогоисследования по выявлениюраспространенности симптомов ГЭРБ сучетом международных (Монреальских, 2005) критериевдиагностики. Результатами исследованияустановлено, что распространенность ГЭРБ вМоскве составляет 23,6%, в возрасте старше 60лет заболевание встречается чаще, чем у лицмоложе 60 лет (26,5% и 20,2% соответственно;p=0,009).
  • Впервые на основании давностианамнеза заболевания выявлены особенноститечения ГЭРБ у больных пожилого возраста,что позволило выделить два клиническихварианта (типа) ГЭРБ у пожилых:

первыйтип («молодой») – представляет собой естественнуюэволюцию заболевания, котороеманифестирует в молодом возрасте, характеризуетсяболее благоприятным течением и требуетрежима антисекреторной терапии, аналогичноготаковому у больных молодого и среднеговозраста.

второйтип («взрослый») – заболевание возникает в пожиломвозрасте, характеризуется большейчастотой эрозивного рефлюкс-эзофагита нафоне меньшей выраженности кислого ибольшей щелочного гастроэзофагеальногорефлюкса. Тяжесть рефлюкс-эзофагита у этихбольных статистически значимоопределяется наличием грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы, внешними факторами(приемом НПВП, табакокурением) исопутствующей ИБС.

  • Впервые проведеноэпидемиологическое исследование,установившее распространенность инфекции Н.pylori в Москве, составившую всреднем 60,7% (у пожилых 58,2%, у лиц моложе 60 лет 63,3%, p>0,05),без статистически значимых различий междуреспондентами с симптомами ГЭРБ (56,8%) и такназываемыми «здоровыми» лицами (67%).Установлено отсутствие влияния Н.pylori и ееэрадикации на течение ГЭРБ независимо отпола и возраста больных.
  • Показано, что применение ИПП врежиме «по требованию» у пожилых больных,особенно с коротким анамнезом ГЭРБ,неприемлемо в связи с низкойэффективностью.

Практическая значимостьработы

Выявление высокойраспространенности ГЭРБ (26,5%) у городскогонаселения старше 60 лет дает возможностицеленаправленно разрабатыватьмероприятия по своевременномудиагностике, обследованию и лечениюпожилых больных, а также планироватьрасходы городского здравоохранения на этицели.

Выделение двух клиническихвариантов течения ГЭРБ у пожилых больныхпозволяет прогнозировать более тяжелоетечение заболевания у больных с короткиманамнезом (второй «взрослый тип») ипредполагает дифференцированный подход кдиагностике и лечению. Установленацелесообразность пролонгации у пожилыхбольных ГЭРБ длительности основного курсатерапии ИПП в полной дозе до 12 недель, всвязи увеличением эффективности терапиина 14,1%. По его завершении пожилым больным совторым типом заболевания показаноподдерживающее лечение в постоянномрежиме, поскольку режим «по требованию» уних неэффективен.

В комплексном лечении пожилыхбольных ГЭРБ, страдающих хроническимзапором, показана целесообразностьдополнительного использования лактулозыи/или ферментированных отрубей с цельюповышения эффективности лечения больных.

Внедрение результатовисследования в практику

Наиболее значимыерезультаты исследования внедрены внаучно-практическую работу ЦНИИгастроэнтерологии. Основные положениядиссертации используются при чтениилекций, проведении практических занятийдля врачей первичного звена игастроэнтерологов, в семинарах,научно-практических конференциях. Рядположений диссертации включен в программулекций для терапевтов и гастроэнтерологовг. Москвы «Школа по кислотозависимымзаболеваниям» ЦНИИГ.

Апробация работы

Материалы диссертациидоложены на V, VI, VII, VIII съездах НОГР (Москва, 2005-2008),VI и VII Восточно-Сибирскойгастроэнтерологической конференции(Красноярск;2006, 2007), Восьмом Международном Славяно-Балтийскомнаучном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006»(Санкт-Петербург, 2006), Выездных ПленумахНОГР в Саранске и Казани(2007). Всероссийскойконференции «Проблемы женского здоровья ипути их решения» (Москва, 2006), Пятойнаучно-практической конференции«Фармакологические и физические методылечения в оториноларингологии»(Москва, 2007), VI конференциигастроэнтерологов южного федеральногоокруга (Ессентуки, 2007). Диссертация апробирована назаседании Ученого Совета Центральногонаучно-исследовательского институтагастроэнтерологии 29 марта 2008 года.

Объем и структурадиссертации

Работа изложена на208 страницахкомпьютерного текста (программа – Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman,размер шрифта – 14, интервал – полуторный)включает введение, обзор литературы,материалы иметоды,собственные результаты с их обсуждением,заключение, выводы,практические рекомендации,указатель литературы, представленный305 источниками, из них 67отечественных и 238 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован47 таблицами,20 рисунками и4 фотографиями.

Публикации

По теме диссертацииопубликовано 39 печатных работ (из них 17 в журналах, рекомендованных ВАК, 1глава в монографии). Получен патент на изобретение№2004119886 от 01 июля 2004года.

Основныеположения, выносимые на защиту

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»