WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

С функциональными (ретенционными) кистами оперировано 9 пациенток. Средний возраст пациенток составил 38 лет. Объем вмешательств в данной группе больных был самым щадящим: 4 (38,2%) пациенткам произведена односторонняя аднексэктомия, 5 (47,3%) – вылущивание кист. Необходимо отметить, что даже при интраоперационной диагностике все образования были расценены как истинные опухоли - серозные цистаденомы, и только патоморфологическое исследование выявило их ретенционный характер. Это еще раз подтверждает сложности диагностики у пациенток с объемными образованиями органов малого таза после гистерэктомии, особенно в условиях спаечного процесса после перенесенных ранее гинекологических и общехирургических вмешательств.

С гидросальпинксами оперировано 8 пациенток. 1 (12,5%) произведена аднексэктомия, 7 (87,5) – тубэктомия. 6 (75%) произведено разделение сращений. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден во всех наблюдениях.

Больным с серомами (3 наблюдения) произведено разъединение сращений и опорожнение сером. Содержимое направлено на гистологическое исследование, подтвердившее диагноз доброкачественного процесса.

Интраоперационные осложнения не встретились ни у одной из пациенток, кровопотеря не превысила 150 мл. В послеоперационном периоде осложнений также отмечено не было. Длительность пребывания пациенток в стационаре колебалась от 2 до 4 дней и в среднем составила 3 дня. В последующем при наблюдении в течение 1,5–3 лет патологических образований в области малого таза выявлено не было.

Таким образом, ультразвуковое исследование с допплерометрией и определение онкомаркеров с большой вероятностью позволяют выявить наличие и характер патологических образований в малом тазу, а также наличие или отсутствие спаечного процесса для определения доступа при оперативном вмешательстве. Методом выбора диагностики и лечения пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии является лапароскопия. Использование лапароскопического доступа позволяет провести адекватное хирургическое пособие, сократить пребывание больных в стационаре и реабилитационный период. Эффективность лапароскопического вмешательства (ближайшие и отдаленные результаты при сроках наблюдения до 3 лет) оказалась максимальной.

ВЫВОДЫ
  1. Тотальная и суправагинальная гистерэктомия вне зависимости от доступа в 1,5-3% наблюдений сопровождаются в последующем появлением патологических объёмных образований в области придатков матки. Структура: серозные цистаденомы - 27,9%, муцинозные цистаденомы - 13,2%, эндометриоидные кисты - 27,2%, ретенционные кисты – 15,4%, гидросальпинксы - 5,9%, серомы – 10,3%.
  2. Методом выбора диагностики объемных образований малого таза, возникших после гистерэктомии, является УЗИ с допплерометрией, при этом чувствительность метода у больных с серозными цистаденомами составила 89,5%, положительная диагностическая значимость - 91,9, точность - 82,9; у больных с муцинозными цистаденомами - 83,3%, 93,8%, 78,9%; эндометриоидными кистами - 94,6%, 94,6%, 89,7 соответственно. У пациенток с гидросальпинксами чувствительность метода составила 87,5%, положительная диагностическая значимость - 87,5%, точность - 77,8, с серомами - 78,6%, 91,7%, 73,3% функциональными кистами яичников - 88,9%, 88,9%, 80%. соответственно. Чувствительность метода УЗИ у больных со спаечным процессом составила 94%, положительная диагностическая значимость – 99%; точность – 93%.
  3. Онкомаркер СА-125 не выходит за пределы нормативных значений при доброкачественных объёмных образованиях в области придатков матки.
  4. Лапароскопический доступ для проведения гистерэктомии является более бережным: спаечный процесс, сопровождающий объёмные образования в области придатков матки, встречается после лапароскопии в 10 раз реже, чем после лапаротомии.
  5. В условиях спаечного процесса точность лапароскопической диагностики различных форм объемных образований органов малого таза после гистерэктомии составила 92%, диагноз верифицируется при морфологическом исследовании.
  6. При исключении доброкачественных опухолей яичника и наличии жидкостного объёмного образования в области придатков матки допустима пункция образования через свод влагалища под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата. У пациенток с высоким риском оперативного вмешательства возможно повторное опорожнение жидкостного образования. Сохраняющееся жидкостное образование в области придатков матки после повторной пункции является показанием к чревосечению.
  7. Методом выбора окончательной диагностики и оперативного доступа при наличии объемных образований органов малого таза после гистерэктомии является лапароскопия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  1. Показания для проведения лапароскопии у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии:
  • невозможность исключения наличия истинных опухолей яичников после применения комплекса неинвазивных методов диагностики (клиническое обследование, трансвагинальное УЗИ с допплерографией, исследование онкомаркеров);
  • наличие клинической симптоматики (боли, нарушение питания) у пациенток с любыми патологическими объемными образованиями малого таза при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания для выполнения лапароскопии у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии:

  • абсолютные:

- наличие общих противопоказаний к проведению лапароскопии, например, тяжелой экстрагенитальной патологии, исключающей применение данного метода;

- спаечная болезнь;

- наличие или невозможность исключения онкопатологии.

  • относительные противопоказания:

- ожирение II –III степени;

- наличие в анамнезе чревосечений, особенно повторных.

  1. Показания для проведения пункции у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии:
  • пожилой и старческий возраст;
  • наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;
  • наличие выраженного спаечного процесса, спаечная болезнь.

Условия:

  • доступность полюса образования для пункции через задний свод;
  • возможность качественного цитологического исследования пунктата у всех больных.
  1. Оптимальная техника выполнения лапароскопии в условиях спаечного процесса у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии. Для предотвращения тяжелых осложнений в процессе проведения эндоскопических операций целесообразно:
  • использовать область левого подреберья для создания пневмоперитонеума (левую верхнюю точку Калька);
  • проводить «газовую» пробу в месте предполагаемого введения оптического троакара, применять метод «оптического прокола» брюшной стенки;
  • рассечение сращений между париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника производить поэтапно в бессосудистых участках; захват тканей и манипуляции осуществлять с помощью атравматических зажимов;

Обязательное условие - создание достаточной визуализации (при выявлении в ходе проведения лапароскопии массивного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза с вовлечением петель кишечника показан переход на лапаротомию).

  • выбор объема оперативного вмешательства должен быть индивидуальным и определяться возрастом и характером основной патологии;
  • в сомнительных случаях необходимо производить экспресс – диагностику удаленной опухоли (биоптата) для возможного расширения объема операции или перехода на лапаротомию;
  • проще и безопаснее производить операцию, начиная отделение придатков со стороны воронко-тазовой связки. Коагуляцию тканей целесообразно производить максимально близко к придаткам, натягивая их щипцами, введенными в контралатеральный троакар;
  • обязательными условиями при проведении операций с использованием монополярной коагуляции являются: использование двух точек фиксации, «принципа вектора», воздействие инструмента на ткани, находящиеся в состоянии натяжения, перпендикулярное расположение инструмента по отношению к месту ко­агуляции, коагуляция малых (2-3мм) порций ткани. Критериями оптимальной реакции тканей на коагуляцию являются: изменение цвета тканей на белёсый без потемнения или явлений карбо­низации при воздействии в течение 1-2 с, деструкция и разделение тканей на величину захвата без признаков кро­вотечения при повторном воздействии в течение 1-2с. Использование данных приемов существенно облегчает проведение лапароскопии и уменьшает ее продолжительность;
  • проведение тщательного гемостаза и последующей тщательной санации позволяет предотвратить формирование послеоперационных сращений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

  1. S.V. Shtyrov, V.G. Breusenko, N.V. Martynenko, A.V. Tumarev The optimized technics laparoscopic hysterectomies // XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Kuala Lumpur, Malasia.-2006.-P.125-126 
  2. Штыров С.В., Бреусенко В.Г., Мартыненко Н.В. Объёмные образования малого таза после гистерэктомий. Современные методы диагностики и лечения // Журналъ Акушерства и Женскихъ Болъезней. II Международный Научный Конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии».Санкт-Петербург-2006.-Специальный выпуск. Том LV.-С.67-68
  3. Н.В. Мартыненко Объёмные образования малого таза после гистерэктомий. Современные методы диагностики и лечения // Вестник российского государственного медицинского университета, Москва.-2007.- №2(55)- С.352-354
  4. Н.В. Мартыненко, С.В. Штыров, О.Ю. Пивоварова, И.Т. Тварадзе, Е.Н. Каухова Объёмные образования малого таза после гистерэктомий различными доступами // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва.-2007.-С.185-187
  5. Штыров С.В., Бреусенко В.Г., Мартыненко Н.В. Лапароскопия в лечении объёмных образований малого таза, возникших после гистерэктомии// Журналъ Акушерства и Женскихъ Болъезней, Санкт-Петербург.-2009.- Выпуск 2. Том LVIII.-С.77-80
Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»