WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Касаясь развития спаечного процесса после вмешательств различными доступами, необходимо отметить, что практически у всех (98%) пациенток после гистерэктомии лапаротомическим доступом выявлены различные сращения, после гистерэктомии лапароскопическим доступом - лишь у 9,1% больных, т.е. в 10 раз реже. При использовании лапаротомического доступа достоверных различий частоты формирования спаек болезни после операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки не выявлено - 96,7% и 88,9% соответственно. По нашим данным, наличие и выраженность спаечного процесса не зависели от возраста и длительности заболевания, объема операции (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки). Достоверно чаще спаечный процесс наблюдался у больных с избыточной массой тела, после чревосечений, особенно выполненных нижнесрединным доступом, у пациенток с воспалительными патологическими образованиями малого таза (гидросальпинксами и серомами), а также эндометриозом. Таким образом, обследованию и лечению подвергались пациентки, имевшие высокий риск оперативного вмешательства и анестезии (экстрагенитальная патология у 83,1% больных, ожирение - у 56,6%, наличие спаечного процесса – у 77,9% больных).

В настоящее время одно из ведущих мест среди методов диагностики объёмных образований малого таза занимает ультразвуковое исследование. При исследовании патологических образований органов малого таза мы отдавали предпочтение трансвагинальной эхографии, обладающей высокой разрешающей способностью и позволяющей более четко определить их внутреннюю структуру. При использовании данной методики ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу, которые присутствовали по отдельности или в сочетании у подавляющего числа обследованных нами больных, не оказывали существенного влияния на визуализацию патологических объемных образований малого таза.

По нашим данным, объемные образования малого таза после гистерэктомии у большинства больных имели небольшие размеры. Средние размеры (диаметр) составили 6 см. Касаясь информативности дооперационной ультразвуковой диагностики при различных нозологических формах (верификация проводилась с данными патоморфологического исследования), следует отметить, что чувствительность метода УЗИ у больных с серозными цистаденомами составила 89,5%, положительная диагностическая значимость - 91,9; точность - 82,9. При проведении ЦДК кровоток в капсуле серозных цистаденом регистрировался с ИР от 0,58 до 0,6. Сложности дифференциальной диагностики у пациенток с серозными цистаденомами были обусловлены сходной эхографической картиной функциональных кист яичников в условиях спаечного процесса.

Чувствительность метода УЗИ у больных с муцинозными цистаденомами составила 83,3%, положительная диагностическая значимость - 93,8%, точность - 78,9%. При проведении ЦДК регистрировался артериальный кровоток как в капсуле, так и в перегородках образования, ИР находился в диапазоне от 0,51 до 0,7. и составил в среднем (медиана) 0,52.

По нашим данным, чувствительность метода УЗИ у больных с эндометриоидными кистами яичников составила 94,6%, положительная диагностическая значимость - 94,6%, точность - 89,7. При использовании ЦДК в капсуле у больных с эндометриоидными кистами регистрировался высоко-резистентный артериальный кровоток с ИР от 0,59 до 0,71 (медиана 0,66).

Касаясь значимости эхографического исследования у пациенток с хроническими воспалительными объемными жидкостными образованиями – гидросальпинксами, следует отметить, что чувствительность метода составила 87,5%, положительная диагностическая значимость - 87,5%, точность - 77,8. У всех пациенток этой группы отмечались косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу, визуализация расположенных «отдельно» неизмененных или измененных яичников позволили на данном этапе диагностики заподозрить гидросальпинксы даже в условиях выраженного спаечного процесса. Наибольшие сложности у данных больных при отсутствии матки и наличии спаечного процесса представил дифференциальный диагноз с серомами малого таза.

Чувствительность метода УЗИ у больных с серомами составила 78,6%, положительная диагностическая значимость - 91,7%, точность - 73,3%. Ни в одном из наблюдений при динамическом наблюдении мы не наблюдали редукции сером. Следует отметить, что у пациенток с данными патологическими образованиями метод УЗИ имел важное значение не только в диагностике, но и при проведении пункции образований и последующей оценке результатов пункционного лечения.

Чувствительность метода УЗИ у больных с функциональными (ретенционными) кистами яичников была высокой и составила 88,9%, положительная диагностическая значимость – 88,9%, точность - 80%. Размеры их варьировали от 35 до 70 мм.

При выборе метода лечения и доступа оперативного вмешательства у пациенток после гистерэктомии имеет значимость наличие и выраженность спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу. Согласно нашим данным, информативность метода УЗИ у больных со спаечным процессом составила: чувствительность - 94%, положительная диагностическая значимость – 99%; точность – 93%, что согласуется с данными, полученными в исследованиях Ubaldi F. с соавт., 1998.

Необходимо отметить трудности диагностики при наличии спаечного процесса после гистерэктомии, связанные, в том числе с тем, что отсутствовал основной ориентир – матка. По нашим данным, основные эхографические критерии наличия сращений были косвенными:

  • атипичное расположение яичников, яичникового или патологического образования (92%);
  • отсутствие или ограничение подвижности патологического образования при попытке смещения датчиком (98%);
  • визуализация интимно прилежащих и не смещающихся (при проведении дыхательной пробы, изменения положения пациентки, тракции датчиком) смежных органов (кишечник, мочевой пузырь) – 48%.

Сращения непосредственно визуализировались только у 15 (15%) пациенток. Они определялись как одиночные или множественные линейные структуры неправильной формы толщиной 2- 4 мм. У данных больных было использовано цветовое энергетическое картирование - кровоток в виде единичных цветовых локусов выявлен только у 3 из 15 пациенток.

Таким образом, УЗИ является высокоинформативным методом для выявления образований в малом тазу, как опухолей, так и функциональных кист, а также спаечного процесса. Наличие кровотока а также его характер является важным для дифференциальной диагностики опухолей и ретенционных образований яичников. По нашим данным у всех больных, кроме обследованных с гидросальпинксами и серомами, кровоток в образовании регистрировался, при этом ИР не был низким и свидетельствовал о доброкачественном процессе. Такие преимущества УЗИ как доступность, объективность, безопасность, неинвазивность, возможность динамического наблюдения и документирования делают данный метод диагностики (наряду с клиническим) основным на этапе дооперационного обследования для выбора оптимальной тактики дальнейшего ведения пациенток.

Касаясь информативности биохимических маркеров, следует отметить, что в наших наблюдениях не встретилось повышенного содержания онкомаркера (СА - 125) ни у одной больной, что полностью соответствовало клиническим и впоследствии морфологическим данным.

Данные об информативности анамнестических данных, данных объективного и инструментального исследований у пациенток с различными объемными образованиями органов малого таза после гистерэктомии объединены и представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Информативность анамнестических данных, данных объективного и инструментального исследования у пациенток с различными объемными образованиями органов малого таза после гистерэктомии

Диагностические критерии

Ретенционные образования

Эндометр.

кисты

Опухоли

(серозная,

муцинозная)

Воспалит.

(гидросальп, серома)

Возраст* (медиана, квартили)

39

(38-44)

46

(42-49)

49

(45-57)

58

(47-72)

ИМТ * (медиана, квартили)

22,5

(22,4-25,8)

23,7

(20,4-27,4)

26,9

(25-29,7)

29

(23,4-31,2)

СА- 125* (меди-ана, квартили)

7,27

(6-7,5)

24,5

(14-33,15)

17,5

(12-19)

14

(5,4-17,5)

Размеры лин (см) (мед, квартили)

5,7*

(5,4-6,1)

5

(5-6)

5

(4-6)

6,8*

(5-8,5)

Наличие кровотока

+

+

+

-

ИР*

0,72

0,66

0,59

-

Точность (УЗИ),%

88,9

89,7

81,7

75

Наличие спаечного процесса (опер),%

55,6*

86,5

78,5

95,5*

Точность интраоперационного диагноза %

80,9

100%

серозн/муц.

80,9/100

100%

* -- в названии (слева), то все группы достоверно отличаются друг от друга, если у числа – то это значение достоверно отличается от всех остальных.

Для лечения нами использовались различные доступы, которые определялись характером образования, возрастом пациентки, выраженностью спаечного процесса и тяжестью сопутствующей экстрагенитальной патологии. Высокая информативность метода УЗИ и возможность неоднократного его использования в процессе наблюдения и лечения позволила исключить наличие истинных опухолевых процессов у 12 (8,8%) пациенток. Ретенционные образования у данных больных регрессировали при проведении консервативного лечения в течение 3-6 месяцев и не потребовали оперативного вмешательства.

У 11 (8,1%) пациенток по данным ультразвукового исследования в малом тазу определялись серомы - тонкостенные образования размерами от 54 до 78 мм, не связанные с яичником, с толщиной стенки до 2 мм, без кровотока. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства (средний возраст пациенток этой группы составил 70 лет, наличие выраженной экстрагенитальной патологии, ожирения и спаечного процесса), данным больным произведена пункция образований через свод влагалища под контролем УЗИ. При цитологическом исследовании пунктата у всех больных определялись мезотелиальные клетки, что являлось подтверждением диагноза серомы. В течение 6 месяцев после пункции у 4 из 11 пациенток выявлен рецидив серомы, что потребовало проведения повторной пункции. После проведения повторной пункции за период наблюдения до двух лет рецидива заболевания отмечено не было, наблюдение продолжается.

Лапароскопия выполнена 113 (83,1%) пациенткам, все операции выполнены нами в плановом порядке. Средний возраст больных с серозными цистаденомами составил 47 лет. Односторонняя аднексэктомия произведена 34 (89,5%) пациенткам; двухсторонняя – 4 (10,5%) в возрасте пери - и постменопаузы. 18 (47,4%) пациенткам в ходе операции произведен адгезиолизис, 4 (10,5%) - опорожнение сопутствующих сером. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден у всех больных.

Средний возраст пациенток с муцинозными цистаденомами составил 58 лет. Учитывая, что все пациентки были в постменопаузе, 16 (88,9%) из них была произведена двухсторонняя аднексэктомия, 2 (11,1%) - односторонняя аднексэктомия (аднексэктомия в анамнезе). 3 (15,8%) больным произведено опорожнение сопутствующих сером. Одновременно с основным объемом операции 12 из 38 больных проводилось дополнительное разделение спаек. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден у всех больных.

Средний возраст пациенток с эндометриоидными кистами составил 46 лет. 25 (67,6%) больным ввиду наличия выраженного спаечного процесса произведено разделение обширных сращений. 33 (89,1%) пациенткам с эндометриоидными кистами произведена односторонняя аднексэктомия, 1 (2,7%) - двухсторонняя аднексэктомия. 3 (8,1%) больным произведено удаление (вылущивание) эндометриоидных кист. Коагуляция очагов эндометриоза произведена 3 (8,1%) пациенткам, 3 (8,1%) больным произведено опорожнение сером. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден у всех больных.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»