WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |
На правах рукописи

МАРТЫНЕНКО НИНА ВЛАДИМИРОВНА

ЛАПАРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОБЪЁМНЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ МАЛОГО ТАЗА, ВОЗНИКШИХ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Штыров Сергей Вячеславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

Доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Ведущее учреждение:

Государственное учреждение Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «14» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «18 июня» 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гистерэктомия - одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 тысяч гистерэктомий. В настоящее время широко обсуждаются отдаленные последствия гистерэктомии: нарушение функции яичников и мочевого пузыря, диспареуния, психосоматические нарушения (Адамян Л.В., 2000; Стрижаков А.Н., 2001). Кроме того, после оперативных вмешательств нередко формируются перитонеальные кисты (серозоцеле, доброкачественные кистозные мезотелиомы, воспалительные кисты брюшины), которые являются следствием и разновидностью спаечного процесса (Медведев М.В., 1997; Кулаков В.И., 1998; Callen P.W., 2000).

Целесообразность сохранения яичников у женщин перименопаузального возраста является предметом многочисленных дискуссий в связи с возможностью возникновения в оставленных придатках разнообразных доброкачественных и злокачественных изменений, обозначаемых как синдром оставленных яичников (The Residual Ovary Syndrome) [Любченко Н.В., 2000, Pitynski K. еt al., 2001]. Данные литературы о функции яичников после гистерэктомии крайне противоречивы. В. Plockingеr (1994) указывал, что у 3,95% женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии развиваются доброкачественные опухоли в оставленных яичниках, требующие хирургического лечения. Рядом авторов выявлены в 2,4-3,1% наблюдений патологические образования малого таза после гистерэктомии.

Проблема выявления опухолей яичников и опухолевидных образований у пациенток и их дифференциальная диагностика с другими объемными образованиями малого таза сложна и является актуальной для практической гинекологии (Михалева Л.М., 2005). Показатели заболеваемости раком яичников в популяции не имеют тенденции к снижению (UK Ovarian Cancer incidence statistic, 2002; Jemal A.с соавт., 2004). Отсутствие специфической симптоматики, универсального высокоинформативного неинвазивного метода ранней диагностики опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, недостаточная информативность ультразвукового метода и опухолевых маркеров (Бохман Я.В., 1989; Баженова Л.Г., 2007) диктует необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.

В литературе среди клиницистов широко обсуждаются вопросы лечения патологических образований малого таза, а также доступы оперативных вмешательств. В настоящее время большое число исследователей отдают предпочтение лапароскопии, которая имеет ряд преимуществ перед лапаротомией (Адамян Л.В, 2004; Савельева Г.М., 2004; Ищенко А.И., 2004, Бреусенко В.Г, 2005, Гаспаров А. С., 2005; Штыров С.В. 2005, Попов А.А., 2008, Ribeiro S.C., 2003; Garry R., 2004). К ним относятся минимальное повреждение тканей и, следовательно, меньший риск развития послеоперационного спаечного процесса по сравнению с лапаротомией.

Данные литературы, освещающие проблему лечения объемных образований малого таза после гистерэктомии, немногочисленны и неоднозначны. Практически отсутствуют сведения, анализирующие методы их диагностики и лечения, актуальными остаются разработка новых диагностических методов и патогенетически обоснованных подходов к лечению. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения объемных образований малого таза у пациенток, перенесших гистерэктомию.

Задачи исследования

  1. Определить частоту возникновения объемных образований малого таза и их структуру после гистерэктомий лапаротомическим и лапароскопическим доступами.
  2. Определить возможности прогнозирования спаечного процесса у пациенток после гистерэктомий.
  3. Изучить информативность ультразвукового исследования и определения уровня опухолевого маркера СА–125 в диагностике объемных образований малого таза после гистерэктомий
  4. На основании проведенного анализа выявить оптимальные диагностические критерии объемных образований малого таза после гистерэктомий.
  5. Определить показания к оперативному лечению пациенток с объемными образованиями малого таза после перенесенных гистерэктомий.
  6. Разработать оптимальные методы лечения объемных образований малого таза после гистерэктомий.

Научная новизна работы

На основании проведенных исследований определена частота возникновения объемных образований малого таза у пациенток после гистерэктомий лапаротомическим и лапароскопическим доступами, выявлены факторы риска формирования спаечного процесса, изучена информативность ультразвуковых и иммуноферментных (онкомаркер СА-125) методов диагностики. Объективно оценены эффективность и безопасность лапароскопического и пункционного методов лечения объемных образований малого таза, возникших после гистерэктомий (ближайшие и отдаленные результаты). Доказано, что при выявлении объемных образований малого таза после гистерэктомий оптимальным является оперативное лечение лапароскопическим доступом.

Практическая значимость

Определена тактика обследования больных с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии, позволяющая выбрать оптимальный метод последующего оперативного вмешательства. Разработаны показания и противопоказания к проведению оперативного (лапароскопия) и пункционного методов у пациенток с объемными образованиями малого таза после перенесенных гистерэктомий. Оптимизирована методика (этапность) и техника выполнения лапароскопических операций, доказана возможность применения оперативной лапароскопии у пациенток с перенесенными чревосечениями в анамнезе. Установлено, что применение лапароскопии является малоинвазивным и высокоэффективным методом диагностики и лечения объемных образований малого таза после гистерэктомий. Важным для практического здравоохранения является высокая эффективность предложенных методов лечения, значительное сокращение сроков лечения и реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Частота выявления патологических объемных образований органов малого таза после гистерэктомий (2,4%) и высокая частота в их структуре истинных опухолей яичников (68,3%) диктует необходимость поэтапной клинической, ультразвуковой и эндоскопической верификации.
  2. Достоверно чаще спаечный процесс после гистерэктомии наблюдается у больных с избыточной массой тела, воспалительными патологическими образованиями малого таза, эндометриозом, использовании лапаротомного доступа.
  3. Методом выбора диагностики и лечения пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии является лапароскопия.

Внедрение результатов исследования

Разработанные диагностические подходы и лечебные рекомендации внедрены в практику гинекологических отделений: ЦПСиР и ГКБ №31 г. Москвы, и используются в учебном процессе, лекциях для студентов, клинических ординаторов, врачей-курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на IX и X Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2007, 2008). Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ГКБ№31 27 марта 2009г.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста содержит 35 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 103 источника на русском языке и 109 источников на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, (зав. кафедрой Академик РАМН, профессор Савельева Г.М.) в гинекологических отделениях ГКБ №31 г. Москвы (гл. врач Член-корр., профессор Голухов Г.Н.) с 2005-2008 гг.

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования 136 пациенток с объёмными образованиями малого таза после тотальной и субтотальной гистерэктомии.

Методы исследования

Всем больным проведено стандартное общеклиническое, лабораторное и гинекологическое обследование. Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах «Technos MP» и «Acuson» (128 х р/4; 10) в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 2,5; 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 5,0; 7,0 МГц с применением цветового доплеровского картирования и допплерометрии. При трансвагинальной эхографии оценивалось наличие межорганных гиперэхогенных линейных структур (септ) и ограниченных внеорганных жидкостных образований (сером), при трансабдоминальной эхографии проводилось определение висцеро-париетальных сращений.

Определение концентрации онкомаркера СА-125 проводилось методом иммуноферментного анализа. Лапароскопию производили серийным набором инструментов и оборудования для диагностической и лечебной лапароскопии фирмы Karl Storz (Германия) и «Эндомедиум» (Россия) по методике, разработанной в клинике. Окончательный диагноз устанавливался на основании гистологического исследования. Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Хи-квадрат).

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения вопроса о частоте возникновения объемных образований малого таза у пациенток после гистерэктомий лапаротомическим и лапароскопическим доступами нами проведено скрининговое обследование пациенток, перенесших тотальную и субтотальную гистерэктомию (в гинекологических отделениях 31 городской клинической больницы г. Москвы). Из 211 пациенток, перенесших лапаротомические операции, у 7 (3,3%) выявлены объемные образования органов малого таза. Из 200 пациенток, перенесших аналогичные операции лапароскопическим доступом, объемные образования органов малого таза выявлены у 3 (1,5%) пациенток.

В дальнейшем анализу подвергнуты истории болезни 136 пациенток поступивших для оперативного лечения в гинекологические отделения 31 городской клинической больницы г. Москвы с объемными образованиями малого таза после тотальной и субтотальной гистерэктомии (пациентки ранее были оперированы в различных лечебных учреждениях Москвы и России). Средний возраст пациенток (медиана) составил 48 лет (квартили - 43 и 54 года). Минимальный возраст пациенток с объемными образованиями органов малого таза составил 27 лет, максимальный – 77 лет. Доступы для проведения гистерэктомии и объемы проведенных ранее вмешательств представлены в таблице 1.

Всем больным гистерэктомия была произведена по поводу доброкачественных заболеваний: миомы матки у 104 (76,5%) пациенток, сочетания миомы матки с аденомиозом - у 20 (14,7%) пациенток, аденомиоза – у 1 (0,7%) рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия, неэффективности гормональной терапии - у 1 (0,7%), аномалии положения половых органов – у 4 (2,9%), кровотечения в послеродовом периоде у 1 (0,7%); послеродового эндомиометрита, перитонита – у 1 (0,7%).

Таблица 1.

Объём и доступ оперативного лечения (гистерэктомии) у обследованных больных с различными объемными образованиями

малого таза

Вид оперативного доступа

Характер оперативного вмешательства

Надвлагалищная ампутация матки

Экстирпация

матки

Всего

Без придатков

+одностор. аднексэк-томия

Без придатков

+одностор.аднексэк-томия

абс

%

абс

%

абс

%

абс

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»