WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

На правах рукописи

МАЛЬКОВ Олег Алексеевич

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА ИИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ ИСОПУТСТВУЮЩЕМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2ТИПА

14.00.37 – анестезиология иреаниматология

Автореферат диссертациина соискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГУ НИИ общейреаниматологии РАМН и на базе отделенияанестезиологии, реанимации и интенсивнойтерапии Омского областного клиническогоонкологического диспансера

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор МОРОЗ Виктор Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор ДОЛГИХ Владимир Терентьевич

Официальныеоппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,профессор САЛТАНОВ АлександрИосифович

доктор медицинских наук,профессор ЗАМЯТИН Михаил Николаевич

доктор медицинских наук,профессор СВИРИДОВ СергейВикторович

Ведущая организация– ГОУ ВПО «ММАимени И.М. Сеченова»

Защита диссертациисостоится «____» ______________ 2009 года в ___часов на заседании диссертационногосовета Д 001.051.01 при ГУ«Научно-исследовательский институт общейреаниматологии РАМН» (107031, Москва, ул.Петровка, д. 25, строение 2)

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГУ«Научно-исследовательский институт общейреаниматологии РАМН» (Москва, ул. Петровка,д. 25, строение 2)

Авторефератразослан «___» __________ 2008года

Ученый секретарь

диссертационногосовета,

доктор медицинских наук,профессор Решетняк В.И.

общая характеристикаработы

Актуальностьисследования. Анализпубликаций последних лет свидетельствуето неуклонной тенденции к ростузаболеваемости колоректальным раком вовсем мире. Согласно прогнозам, в первыедесятилетия наступившего тысячелетия ракданной локализации возникнет у каждого16–17-го жителяпланеты. У женщин несколько чащевстречается рак толстой кишки, у мужчин– рак прямойкишки. Риск развития колоректального ракасвязан с возрастом. Менее 2% случаевотмечается в возрасте до 40 лет. Рисквозникновения заболевания повышается к 40годам и резко возрастает после 50 лет (В.И.Чиссов, 2006; J. Ockenga, 2005).

В связи со смертностьюот колоректального рака населением вРоссии потеряно 408,4 тыс. человеко-лет жизни,в том числе 42,5 тыс. в трудоспособномвозрасте (В.И. Чиссов, 2006).

Несмотря на успехимедицины, в частности онкологии, запоследние 50 лет общая смертность отколоректального рака существенно неснизилась. Условное устранение данногозаболевания как причины смертностинаселения России повысило бы среднююпродолжительность предстоящей жизниноворожденного на 0,07–0,12 года. В трудоспособном возрастечисло потерянных лет жизни одним умершимсоставляет 7–9лет (В.И. Чиссов, 2006).

Злокачественные опухолиуже на ранних стадиях своего развития,будучи еще преимущественно местнымпроцессом, вызывают общие расстройства,выражающиеся интоксикацией и нарушениемразличных видов обмена веществ. Этосвязано с влиянием злокачественнойопухоли на организм и нарушением функциипораженного органа (А.Н. Афанасьева, 2004; Л.Соботка, 2004). Результаты исследованийотечественных и зарубежных авторовсвидетельствуют о том, что недостаточноепитание существенно ослабляетиммунореактивность и функциональныерезервы организма онкологическогобольного (А.В. Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003). Вследствиеэтого повышается риск развития раневойинфекции после оперативноговмешательства, снижается переносимостьхимио- и радиотерапии, развиваются такиетяжелые послеоперационные осложнения, какпневмония, сепсис и несостоятельностьанастомозов (В.А. Астахов, 2002; Т.Б.Сосновская, 2004–2008; А. Duguet, 2003).

Частота недостаточностипитания колеблется от 8 до 88% в зависимостиот локализации опухоли и стадииопухолевого процесса (Л. Соботка, 2004–2007; А. Duguet, 2003).Необоснованное использование частичногопарентерального питания обусловливаетразвитие в послеоперационном периодебелково-энергетической недостаточности.Сопутствующие заболевания, такие каксахарный диабет, значительно усугубляютвозникающие нарушения.

Сахарный диабетявляется одним из факторов риска развитиязлокачественных новообразований толстогокишечника. Несмотря на определенныерасхождения в отношении конкретных данных,характеризующих величину относительногориска возникновения колоректального ракау больных сахарным диабетом 2 типа,практически ни в одном из проведенныхпроспективных исследований упомянутыйпоказатель не был ниже 1,4–2,0, свидетельствуя означительном приросте заболеваемости.Хроническая гипергликемия, присущаясахарному диабету, характеризуетсявысоким риском развития патологическихизменений в органах и тканях (Н.В. Аминева,2002; М.Д. Дибиров, 2004-2008). Совокупность этихфакторов обусловливает возникновениенедостаточности питания у больныхколоректальным раком и сопутствующимсахарным диабетом 2 типа (Л. Соботка, 2004; А.В.Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003).

На сегодня вопрос онеобходимости послеоперационнойнутритивной поддержки является решенным,исходя из дилеммы «кормить – не кормить», но влитературе отсутствуют данные обособенностях нарушения метаболизма убольных колоректальным раком исопутствующим сахарным диабетом 2 типа сучетом центральной гемодинамики икислородного статуса организма.Окончательно не решено, какие группыпациентов и когда должны получатьнутритивную поддержку, а также нет единогомнения о преимуществах и недостаткахразличных вариантов питания послеоперации. Поэтому важно определитьособенности формирования синдромабелково-энергетической недостаточности,гиперкатаболизма, гиперметаболизма,нутритивной недостаточности у больныхколоректальным раком и на основании этихданных патогенетически обосноватьпреимущества применения в раннемпослеоперационном периоде метаболическиадаптированных вариантов коррекциибелково-энергетической недостаточностидля профилактики прогрессированиянарушений обмена веществ, особенно убольных с сопутствующим сахарным диабетом2 типа.

В связи с этим цель исследования – провести углубленныйклинико-патогенетический анализметаболических нарушений у больныхколоректальным раком и с сопутствующимсахарным диабетом 2 типа. На основании этихданных разработать патогенетическиобоснованные варианты коррекции данныхнарушений с целью повышения эффективностипослеоперационного лечения этой категориибольных.

Задачиисследования:

  1. Провестиклинико-патофизиологический анализнарушений взаимосвязи параметровгемодинамики, транспорта, потреблениякислорода и нутритивного статуса у больныхс колоректальным раком и с сопутствующимсахарным диабетом 2 типа до оперативноголечения
  2. Изучить влияние оперативноговмешательства на параметры гемодинамики,транспорта потребления кислорода инутритивного статуса у больныхколоректальным раком и с сопутствующимсахарным диабетом 2 типа.
  3. Оценить особенности измененияпоказателей гемодинамики, транспортапотребления кислорода и нутритивногостатуса у больных колоректальным раком и ссопутствующим сахарным диабетом 2 типа враннем послеоперационном периоде прииспользовании частичного парентеральногопитания.
  4. Изучить влияние использования впослеоперационном периоде раннегоэнтерального питания на показателигемодинамики, транспорта потреблениякислорода и нутритивного статуса у больныхколоректальным раком и с сопутствующимсахарным диабетом 2 типа.
  5. Провести сравнительную оценкувлияния различных вариантов коррекциибелково-энергетической недостаточности напоказатели гемодинамики, транспортапотребления кислородабелково-энергетической недостаточности убольных колоректальным раком и ссопутствующим сахарным диабетом 2 типа враннем послеоперационном периоде.
  6. Оценить эффективность (снижениеосложнений и летальности) использования впослеоперационном периоде различныхвариантов коррекциибелково-энергетической недостаточности убольных колоректальным раком и ссопутствующим сахарным диабетом 2типа.
  7. На основании полученных результатовопределить сроки начала ипредпочтительные варианты коррекциибелково-энергетической недостаточности впослеоперационном периоде у больныхколоректальным раком и с сопутствующимсахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

Установлено, что дооперации у больных колоректальным раком снормальными показателями индекса «массатела/рост» имеются нарушения в системетранспорта и потребления кислорода, атакже белково-энергетическаянедостаточность легкой степени тяжести.

Впервые отмечено, чтопри использовании в послеоперационномпериоде частичного парентеральногопитания увеличение транспорта кислородаосуществляется в основном за счетгипердинамии сердечно-сосудистой системы,однако потребности в кислородеудовлетворяются недостаточно, чтоприводит к усилению анаэробной утилизациинутриентов и формированию через пять сутокбелково-энергетической недостаточностисредней степени тяжести.

Впервые установлено, чтоу больных колоректальным раком ссопутствующим сахарным диабетом 2 типаболее выражена гипердинамиясердечно-сосудистой системы, благодарячему возрастает транспорт кислорода сцелью удовлетворения более высокойпотребности в нем. Использование впослеоперационном периоде частичногопарентерального питания сопровождаетсязначительным повышением транспортакислорода, однако потребление кислородаувеличивается в меньшей степени.

Доказано положительноевлияние патогенетически обоснованныхвариантов коррекциибелково-энергетической недостаточности впослеоперационном периоде с применениемраннего энтерального питания напоказатели центральной гемодинамики,кислородного и нутритивного статуса,сокращение сроков лечения, уменьшениеосложнений и летальных исходов.

Практическая значимость

Результатыклинико-патофизиологических исследованийпозволяют утверждать, что метаболическийстатус больных колоректальным раком ссопутствующим сахарным диабетом 2 типаследует оценивать по совокупностипоказателей, характеризующих уровеньбелково-энергетической недостаточности.Применение патогенетически обоснованныхвариантов коррекциибелково-энергетической недостаточности уэтой категории больных в раннемпослеоперационном периоде позволяетснизить количество послеоперационныхосложнений и летальных исходов, а такжесократить продолжительность их пребыванияв отделении реанимации, а у больных ссопутствующим сахарным диабетом 2 типатакже и общую продолжительность лечения встационаре. Разработаны, клиническиапробированы и внедрены в практикупатогенетически обоснованные иметаболически адаптированные вариантыкоррекции белково-энергетическойнедостаточности, включающие раннееэнтеральное питание больныхколоректальным раком и сопутствующимсахарным диабетом 2 типа, впослеоперационном периоде.

Научные положения,выносимые на защиту:

1. Одним из ведущих патогенетическихфакторов развития послеоперационныхосложнений у больных колоректальным ракомявляется белково-энергетическаянедостаточность, которая прииспользовании в послеоперационном периодеварианта диеты с частичным парентеральнымпитанием прогрессирует и ограничиваетгемодинамические и гемические механизмыповышения транспорта кислорода, особеннопри сопутствующем сахарном диабете 2типа.

2. Использованиепатогенетически обоснованных протоколовкоррекции белково-энергетическойнедостаточности, включающих раннееэнтеральное питание в послеоперационномпериоде, позволяет уменьшить степеньвыраженности белково-энергетическойнедостаточности, улучшитьгемодинамические и гемические механизмытранспорта кислорода, сократитьколичество функциональных параметров,взаимосвязанных с тяжестью нутритивнойнедостаточности.

3. Оценка клиническихрезультатов использования разработанныхвариантов проведения нутритивнойподдержки подтверждает высокуюэффективность данной методики у больныхколоректальным раком и сопутствующимсахарным диабетом 2 типа.

Практическая реализациярезультатов работы. Результаты исследований внедрены вработу отделений анестезиологии иреанимации Омского областногоклинического онкологического диспансера,Нижневартовского онкологическогодиспансера. Новые данные о влиянии раннегоэнтерального питания на метаболическийкомпонент развития постагрессивнойреакции используются в учебном процессе накафедрах анестезиологии, реаниматологии искорой медицинской помощи Омскойгосударственной медицинской академии, накафедре факультетской хирургии с курсоманестезиологии и реаниматологиимедицинского института Сургутскогогосударственного университета. По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации дляпрактического здравоохранения«Современные аспекты клинического питанияв онкологии» (Сургут, 2006).

Новые знания опатогенезе метаболических нарушений приколоректальном раке и сопутствующемсахарном диабете 2 типа, а также данные овлиянии раннего энтерального питания наметаболический компонент развитияпостагрессивной реакции в раннемпослеоперационном периоде используются вучебном процессе на кафедрахпатофизиологии с курсом клиническойпатофизиологии и анестезиологии,реаниматологии и скорой медицинскойпомощи Омской государственной медицинскойакадемии, на кафедре факультетскойхирургии с курсом анестезиологии иреаниматологии медицинского институтаСургутского государственногоуниверситета.

Апробация работы. Материалы исследованияпредставлены на научно-практическойконференции, посвященной 80-летию ОГМА,«Фундаментальные науки – практикездравоохранения» (Омск, 2001), намежвузовской научно-практическойконференции «Актуальные проблемыпатофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002), VIII иIХ Всероссийских съездах анестезиологов иреаниматологов (Омск, 2002; Иркутск, 2004), нанаучной конференции «Механизмы типовыхпатологических процессов»(Санкт-Петербург, 2003), на II Всероссийскойнаучно-практической конференции«Интенсивная медицинская помощь: проблемыи решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), V и VIнаучно-практическая конференцияУрало-Сибирской ассоциации специалистовэнтерального и парентерального питания(Тюмень, 2006; Омск, 2007), III и IV окружнойнаучно-практической конференциианестезиологов и реаниматологовХанты-Мансийского автономного округа(Сургут, 2006; Нижневартовск, 2007).

Объем и структурадиссертации. Диссертацияизложена на 215 страницах компьютерноготекста и состоит из введения, 6 глав,заключения, выводов и спискаиспользованной литературы, которыйвключает 297 источников, в том числе 126 работиностранных авторов. Работаиллюстрирована 74 рисунками, 45таблицами.

КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристикабольных

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»