WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Морфологическую картину оценивали по следующим критериям: наличие и выраженность склеротических изменений, средний диаметр мышечных волокон, средний диаметр капилляров. размеры морфологических элементов выражали в условных единицах – количество делений окуляра микрометра с обязательным учетом увеличения. Для расчета средней величины измеряли размеры 100 морфологических элементов для каждой единицы наблюдения.

Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 75 больных с ХОЗАНК. Все больные были мужского пола в возрасте от 50 до 78 лет. Причиной хронической ишемии был облитерирующий атеросклероз у 70 (93,3%) больных, у 5(6,7%) пациентов – облитерирующий тромбангиит.

Продолжительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 19 лет, в среднем - 6,9+ 0,5 лет в обеих группах больных.

Проводилось углубленное инструментальное исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, мочевыделительной систем, для решения вопроса о возможности выполнения большой по объему реконструктивной операции на магистральных артериях.

Исследование макрогемодинамики и микроциркуляции ишемизированной конечности проводилось по диагностической программе соответствующего заболевания: реовазография, фотоплетизмография, транскутанная оксиметрия

(с помощью аппарата ТСМ-200 фирмы “RADIOMETR”, Дания), дуплексное ангиосканирование и ангиография. О состоянии макрогемодинамики судили по РИ и ЛПИ, а микроциркуляции – по ФИ и ТcрO2 на стопе.

Результаты операций оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду по шкале Ruterford et. al., которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов. В соответствии с международными рекомендациями нами проведена оценка "качества жизни" больных контрольной и исследуемой групп до и после оперативного лечения. Оценка результатов лечения проводилась на основании анкетного обследования пациентов с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных (Российский консенсус, Москва 2001г.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная характеристика диаметра мышечных волокон и капилляров в группах экспериментальных животных представлена в табл. 2.

Таблица 2

Средний диаметр мышечных волокон и средний диаметр капилляров в группах экспериментальных животных (М±m)

Группа животных

Средний диаметр мышечных волокон

(условные единицы)

Средний диаметр капилляров

(условные единицы)

Интактная

210,4±1,3

51,8±0,7

Сравнения

136,2±2,6*

35,3±1,0*

Контрольная

147,3±4,8*

37,7±1,3*

опытная

208,8±5,5**

49,0±1,5**

* - достоверность различий относительно интактной группы;

**- достоверность различий относительно группы сравнения.

При гистологическом исследовании биопсийного материала у интактных животных первой группы мышечные волокна расположены плотно друг к другу, соединительная ткань между ними не выражена, хорошо видны крупные сосуды и капилляры. У животных 2 группы после моделирования хронической ишемии мышечные волокна расположены рыхло, между ними появляются прослойки молодой соединительной ткани. Капиллярный рисунок резко обеднен. Диаметр мышечных волокон уменьшен на 35,3%, а капилляров на 31,8% по сравнению с интактной группой.

После выполнения РОТ отмечена стабилизация дистрофических изменений в мышцах: прекращение уменьшения размеров функционирующих мышечных волокон и капилляров. Однако статистически достоверного увеличения их размеров нет. Так диаметр мышечных волокон увеличился на 8,1%, а капилляров – на 6,8%.

После выполнения РОМП в опытной группе животных отмечено не только прекращение развития дистрофии мышц, но и статистически достоверное увеличение диаметра мышечных волокон на 53,3%, а капилляров – на 38,8%.

При анализе результатов экспериментального исследования мы пришли к выводам, что непрямые реваскуляризации в различных модификациях эффективны, и их можно применять при лечении больных с КИНК.

у 75(100%) пациентов выявлена различная соматическая патология. При этом, у одного и того же больного, как правило, встречалось сочетание нескольких заболеваний. Гипертонической болезнью страдали 46 (61,3%), ишемической болезнью сердца - 34 (45,3%), из которых 18 (24,0%) перенесли инфаркт миокарда, хроническими неспецифическими заболеваниями легких – 31 (41,3%), ишемической болезнью мозга – 8 (10,6 %), язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки - 7 (14,0%), мочекаменной болезнью – 5 (6,6%) больных. Сахарный диабет обнаружен у 10 (13,3%) пациентов, однако, последний находился в стадии компенсации без синдрома диабетической стопы. Из них 49 (65,3%) больных были пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсацией сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, мочевыделительной систем.

Нами установлено, что у всех больных была хроническая критическая ишемия нижних конечностей III– IV степени (классификация А.В.Покровского). Большинство больных имели ишемию III А степени, последняя была обусловлена диффузным поражением бедренно-подколенного и периферического сегментов. При ультразвуковом ангиосканировании магистральный кровоток регистрировался по ОБА у 97,3% больных контрольной и исследуемой групп, по ПБА в 96% случаев, по ГБА магистральный кровоток был у 96% пациентов и только в двух случаях (2,7%), функционировала в полном объеме ПкА. По ЗББА магистральный кровоток не зарегистрирован. Коллатеральный кровоток по ОБА, ПБА и ГБА был зарегистрирован у 4% больных обеих групп, по ПкА коллатеральный кровоток наблюдался у 89,3% пациентов и по ЗББА в 86,7% случаев. Отсутствие кровотока по ОБА, ГБА отмечено не было. В одном случае, в контрольной группе, ПБА была полностью окклюзирована атеросклеротической бляшкой. У 16 (21,3%) больных при ультразвуковом ангиосканировании не регистрировался кровоток по подколенной и большеберцовым артериям.

Проведенное инструментальное исследование артериального кровотока показало, что у 59 (78,7%) пациентов имелись возможности для выполнения реконструктивных операций на берцовом сегменте. Однако у 49 (65,3%) больных пожилого и старческого возраста были выявлены соматические противопоказания к реконструктивным операциям. Так, после осмотра анестезиолога, был определен II класс риска по шкале ASA у 20 (26,7%), III класс риска - у 29 (38,6%) пациентов. 10 (13,4%) пациентов с операционным риском I класса отказались от длительных реконструктивных операций на магистральных артериях.

И у 16 (21,3%) больных была выявлена окклюзия подколенной и большеберцовых артерий, и реконструктивная операция им не была показана.

Поэтому всем 75 (100%) больным была выполнена непрямая реваскуляризация артериального русла.

По способу лечения больные были разделены на контрольную и основную группы. 45 больным в контрольной группе была произведена непрямая реваскуляризация артериального русла путем выполнения РОТ пораженной конечности. 30 пациентам основной группы РОТ на бедре дополнена РОМП на голени.

Основное отличие предлагаемой нами технологии выполнения РОТ заключается в том, что трепанационные отверстия производятся в местах наилучшего кровоснабжения, а не в проекции расположения биологически активных точек кожи. Для этого в предоперационном периоде проводим ангиосканирование бедренной и берцовых артерий для определения уровня достаточного кровоснабжения бедра и голени, обычно, он заканчивается в нижней трети голени.

Стандартный набор для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации не предусматривает стилеты и направляющие втулки с острым, граненым дистальным концом под сверла диаметром 3мм и 6мм, в результате во время операции возможно соскальзывание дрели с кости и повреждение окружающих мягких тканей. В связи с этим, с целью уменьшения сложности, травматичности и сокращения продолжительности оперативного вмешательства нами предложенного выполнение РОТ с помощью набора инструментов (рационализаторское предложение №1703-06). В набор входят: дрель медицинская, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дистальным концом под сверло диаметром 6 мм, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дистальным концом под сверло диаметром 3 мм, перьевое сверло диаметром 6 мм и перьевое сверло диаметром 3 мм. Сущность нами предложенного технического решения следующая. Производятся разрезы кожи и фасции длинной до 5 мм. Предложенной нами направляющей втулкой со стилетом перфорируются мягкие ткани до кости. Плотное прилегание втулки к кости острым, граненым дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения. Вращательными движениями стилетом наносится выемка на кость, которая является меткой для сверла. Сверлами с помощью медицинской дрели выполняются трепанационные отверстия в бедренной и большеберцовых костях диаметром 6 и 3 мм соответственно. Перфорации наносим в диафизе бедренной кости по наружной и внутренней поверхностям вне зоны сосудисто-нервного пучка через каждые 5-7 см, по 4-5 с каждой стороны. На голени трепанировали диафиз большеберцовой кости также по наружной и внутренней поверхностям, по 3-4 префорационных отверстий с каждой стороны. Инструменты проводили через мышечный слой, а отверстия наносили в шахматном порядке для предупреждения переломов костей. Кортикальная пластинка трепанируется до вскрытия костномозгового канала. Раны не ушивают.

Результаты исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции больных в контрольной группе представлены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика показателей периферической гемодинамики и микроцикуляции после выполнения РОТ

Показатели гемодинамики и микроциркуляции

Контрольная группа (n=45)

До лечения

После выполнения РОТ

Через 7 суток

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

РИ

0,18±0,04

0,18±0,04

0,27±0,05*

0,26±0,05*

0,24±0,04

ЛПИ

0,33±0,05

0,33±0,05

0,42±0,05*

0,35±0,06

0,35±0,05

ФИ (%)

22,9±0,8

22,9±0,8

26,1±1,9

25,8±1,7

24,1±1,7

ТcрO2(мм рт.ст.)

25,4±1,3

25,4±1,3

29,3±1,6

28,5±1,5

28,1±1,5

* - достоверность различий по сравнению с дооперационными показателями.

Из таблицы видно, что в первые 7 суток после операции позитивных изменений объемного кровотока (по данным РИ), пульсового кровотока (по данным ЛПИ), микроциркуляции (по данным ФИ и ТсРО2) не зарегистрировано. Через 3 месяца после операции отмечено увеличение объемного кровотока на 33,3%, магистрального – на 27,2%, микроциркуляции – на 13,9%, повышение парциального напряжения кислорода в тканях – на 15,3%. При анализе показателей периферической гемодинамики у больных контрольной группы мы видим, что РОТ более позитивно воздействует на объемный кровоток. Статистически достоверных различий показателей микроциркуляции до операции и в различные сроки после выполнения РОТ не выявлено. Вместе с тем улучшенные показатели региональной гемодинамики и микроциркуляции сохранялись на прежнем уровне в течение 12 месяцев.

Результаты операции РОТ оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационным (табл. 4)

Таблица 4

Оценка эффективности оперативного лечения контрольной группы больных по шкале Rutherford et. al.

Баллы

Эффективность

Контрольная группа больных (n=45)

+3

Значительное улучшение

_

+2

Умеренное улучшение

8(17,8%)

+1

Минимальное улучшение

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»