WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Магомедалиева Кашмира Сабировна

Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической
ишемии нижних конечностей

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Воронеж 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Суковатых Борис Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петр Михайлович Назаренко

доктор медицинских наук, профессор Петр Иванович Кошелев

Ведущая организация: Институт усовершенствования врачей. ФГУ

«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Защита диссертации состоится «____» _________ 2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Автореферат разослан «___» ____________ 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета проф. Глухов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдают в Российской Федерации около 3 млн. человек. У 140-150 тыс. развивается критическая ишемия, которая приводит к высокой ампутации и потере конечностей у 30-40 тыс. человек ежегодно (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004; Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997).

Арсенал методов лечения критической ишемии нижних конечностей достаточно широк и пополняется с каждым десятилетием. Ангиохирурги отдают предпочтение принципу максимальной реваскуляризации конечности, в том числе и с применением микрохирургической техники и эндоваскулярных вмешательств. Однако, хирургическое вмешательство, направленное на прямое восстановление магистрального кровотока, возможно у 77% - 83% больных. У остальных 23% - 17% больных имеется диффузное поражение артериального русла дистальнее пупартовой связки (Казанчан П.О. и соавт., 1996). Кроме этого, существует достаточно большая группа больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых соматических заболеваний и высоким операционно-анестезиологическим риском. В таких случаях производится непрямая реваскуляризация артериального русла нижних конечностей различными способами. Одним из основных способов непрямой реваскуляризации пораженной конечности является реваскуляризирующая остеотрепанация (Зусманович Ф.Н., 1991, 1994, Асотов В.В., 2000).

Сама методика реваскуляризирующей остеотрепанации имеет недостатки. Места трепанации выбираются по меридианам расположения биологически активных точек кожи. При этом не учитывается уровень достаточного кровоснабжения костей ишемизированной конечности. При критической ишемии кровоснабжение дистальных отделов конечности редуцировано и нанесение микроперфорационных отверстий в участках костей с недостаточным кровоснабжением не улучшает, а, наоборот, ухудшает кровоснабжение мягких тканей в ответ на операционную травму. Стандартный набор для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации не предусматривает стилеты и направляющие втулки с острым, граненым дистальным концом под сверла диаметром 3мм и 6мм, в результате во время операции возможно соскальзывание дрели с кости и повреждение окружающих мягких тканей. Поэтому следует оптимизировать данную методику, сделать данное вмешательство менее травматичным, легким в выполнении и значительно сократить длительность операции.

При выполнении реваскуляризирующей остеотрепанации в условиях некритической ишемии нижних конечностей II Б степени результаты ее вполне удовлетворительные. Однако при критической ишемии последняя остается не эффективной у 32-40% больных, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) на голени в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости (Образцов А.В. и соавт., 2000).

Нам представляется, что одним из путей улучшения реваскуляризации конечности будет создание одной большой костной полости в месте наилучшего кровоснабжения большеберцовой кости с последующей мышечной тампонадой – реваскуляризующая остеомиопластика (РОМП). При резорбции элементов костного мозга мышечной тканью можно ожидать развитие неоангиогенеза.

До настоящего времени не установлены предельные гемодинамические и микроциркуляторные условия, при которых возможны реваскуляризирующие операции на костях. Попытки выполнять ревакуляризирующие трепанации в условиях распространенных ишемических расстройств чаще всего обречены на неудачу.

Исходя из вышеизложенного, становится очевидной актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследования в этой области.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования.

  1. В эксперименте на собаках вызвать критическую ишемию тазовых конечностей и изучить результаты лечения традиционным и оригинальным способами реваскуляризирующих остеотрепанаций.
  2. Модифицировать инструменты и дополнить стандартный набор для реваскуляризирующих остеотрепанаций, позволяющий снизить травматичность, уменьшить продолжительность операции и избежать повреждение окружающих тканей.
  3. Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальный способ лечения КИНК - реваскуляризирующую остеомиопластику.
  4. Оценить влияние различных способов реваскуляризирующих остеотрепанаций на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности при критической ишемии конечности.
  5. Оценить результаты традиционного и предлагаемого методов лечения в контрольной и исследуемой группах больных.

Научная новизна.

  1. Разработан новый способ реваскуляризирующей остеотрепанации, отличающийся от имеющихся созданием одной большой полости в проксимальной части диафиза большеберцовой кости, с последующей тампонадой мышцей, в которой сохранено центральное кровообращение.
  2. Представлено патогенетическое обоснование реваскуляризирующей остеомиопластики путем изучения влияния операции на диаметр мышечных волокон и капилляров ишемизированной конечности экспериментальных животных.
  3. Проведено изучение влияния различных видов остеотрепанаций на гемодинамику и микроциркуляцию в ишемизированной конечности больных.
  4. Модифицированы инструменты и дополнен стандартный набор для реваскуляризирующих остеотрепанаций путем создания оригинальных втулок с острыми гранеными дистальными концами и стилетов, которые позволяют избежать осложнений и снизить травматичность операции.
  5. Определено позитивное влияние на качество жизни больных после выполнения различных видов непрямой реваскуляризации. Причем наибольшей эффективностью обладает комбинация РОТ бедра с РОМП на голени.

Практическое значение.

  1. Предложенная методика фотоплетизмографии позволяет определить степень нарушения микроциркуляции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и на этой основе выставить показания к их коррекции.
  2. Предложенный набор инструментов для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации легко выполним в условиях производства, не дорогостоящий, доступен для внедрения в практику общехирургических и специализированных сосудистых стационаров.
  3. Разработанный способ реваскуляризирующей остеомиопластики, позволяет улучшить результаты лечения больных с КИНК.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Экспериментальная модель хронической ишемии с последующим лечением реваскуляризирующими остеотрепанациями.
  2. Набор инструментов для произведения реваскуляризирующей остеотрепанации, состоящий из дрели медицинской, а также разработанных нами стилетов и направляющих втулок с острыми, гранеными дистальными концами под перьевые сверла диаметром 6 мм и 3 мм.
  3. Технология ревакуляризирующей остеомиопластики, путем создания большой полости в проксимальной части диафиза большеберцовой кости с последующей ее тампонадой мышечной тканью.

Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи МУЗ ГКБ СМП г. Курска.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете.

Основные положения диссертационной работы доложены на 16-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» (г. Москва, 2005г), на II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (г. Новокузнецк, 2006), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2007г), на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2004, 2005, 2006, 2007 гг.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в центральной печати. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр
оперативной хирургии и топографической анатомии, xирургических болезней
№ 1, 2 и общей хирургии Курского государственного медицинского универси-
тета.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 134 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Представленный материал иллюстрирован 27 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 97 отечественных и 83 иностранных источника. Работа выполнена на кафедре общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами проведены экспериментальные исследования на 20 беспородных собаках и клиническое обследование и лечение 75 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Животные были разделены на четыре группы (табл. 1)

Таблица 1

Группы экспериментальных животных

Группы животных

Число животных в группе

Характеристика группы

Интактная

5

Операционная биопсия мышцы голени

Сравнения

5

Моделирование хронической ишемии, биопсия мышц голени через 1 месяц.

Контрольная

5

Моделирование хронической ишемии, непрямая реваскуляризация (РОТ) через 1 месяц, биопсия мышц голени через 1,5 месяца после РОТ

Опытная

5

Моделирование хронической ишемии, непрямая реваскуляризация (РОМП) через 1 месяц, биопсия мышц голени через 1,5 месяца после РОМП

В первую – интактную – группу была включено пять собак. У животных брали биопсию икроножной мышцы правой голени для изучения морфологии нормальной мышечной ткани.

Остальным 15 животным было выполнено моделирование хронической ишемии правой тазовой конечности путем перевязки и пересечения бедренной артерии в начальном ее отделе и у места деления на артерии голени. Основной ствол бедренной артерии удаляли. Перевязывали глубокую артерию бедра и все коллатеральные ветви.

Через 1 месяц после создания модели хронической ишемии собакам в контрольной группе выполнена РОТ. непрямую васкуляризацию ишемизированной конечности в контрольной группе проводили путем остеотрепанации большеберцовой кости в четырех местах по внутренней и наружной поверхностям спицей Киршнера.

Животным в опытной группе, через 1 месяц после создания модели хронической ишемии выполнена РОМП. В опытной группе под внутривенным наркозом осуществляли доступ к задней поверхности большеберцовой кости и формировали в ней трепанационное отверстие размером 0,7х 1 см. Участок мышцы, прилежащей к дефекту кости освобождали от фасции, погружали в полость и фиксировали узловыми швами к надкостнице.

Для сравнения результатов после выполненных оперативных вмешательств мы оставили 5 животных с моделью хронической ишемии без лечения.

Биопсию мышечной ткани у собак проводили под тиопенталовым наркозом в стерильных условиях. Разрезом по внутренней поверхности голени обнажали и иссекали участок мышечной ткани 0,5х 0,5 см. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, изготовляли парафиновые блоки, которые окрашивали гематоксилином и эозином.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»