WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ЛУЦЕНКО НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ

НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК.

14.00.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидельникова Вера Михайловна

ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИАГ)

Защита диссертации состоится «9» июня 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «5» мая 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. З. Хашукоева

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Несмотря на большой прогресс современной медицины, проблема невынашивания беременности остается одной из нерешенных проблем во всем мире (Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004, Barros F., 2006). В структуре причин перинатальной и детской смертности недоношенность занимает первое место, причем наиболее высокими являются показатели смертности у новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Шабалов Н.П., 2004). В последнее время, благодаря успехам, достигнутым в области неонатологии, резко возросла выживаемость новорожденных с массой тела менее 1500 грамм (Ожиганова И.Н., 1997, Xiao Z.H., 2000, EfferS.B., 2002), но доля инвалидов и больных с хронической патологией среди этих детей, очень велика (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Barros F., 2006).

Особое значение в структуре перинатальной заболеваемости и смертности имеют преждевременные роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), являющегося одной из наиболее частых причин инициации родовой деятельности в 34,9-56% всех преждевременных родов (Marret H., 1998, Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004).

Изучение особенностей течения беременности при ПРПО и определение оптимальной длительности безводного промежутка, методов профилактики инфекционных осложнений, сроков и методов родоразрешения в различные гестационные сроки позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов при этой серьезной патологии.

Цель исследования: определить оптимальную длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели, а так же снизить перинатальную заболеваемость и смертность, и количество инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц.

Задачи исследования.

1) Провести полное клиническое обследование беременных, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроки 22-33,5 недель гестации.

2) Изучить микробиоциноз вагинального содержимого и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели.

3) Провести анализ частоты возникновения инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели в зависимости от длительности безводного промежутка.

4) Провести анализ перинатальной смертности в различные гестационные сроки у изучаемой группы беременных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек.

5) Провести анализ заболеваемости новорожденных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в различные гестационные сроки.

6) Обосновать целесообразность применения тактики длительного пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране, на большом клиническом материале, разработана методика длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, основанная на современных микробиологических и клинико-диагностических методах исследования. Это позволило значительно снизить показатели перинатальной, постнатальной смертности и заболеваемости новорожденных и минимизировать риск развития инфекционных, в том числе гнойно-септических заболеваний матери.

Практическая значимость.

Была выработана оптимальная длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, в зависимости от гестационного срока, состояния плода и данных клинико-лабораторного обследования беременной, без повышения риска развития инфекционных осложнений.

Доказано, что пролонгирование недоношенной беременности осложнившейся ПРПО в сроки 22-33,5 недели, является единственно возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную заболеваемость и смертность, а так же улучшить качество предстоящей жизни недоношенного новорожденного.

Проведенное исследование показало, что проведение профилактической антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО, не желательно, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам. Поэтому нами, была предложена эффективная схема профилактической антибактериальной терапии, с учетом популяционной чувствительности микробной флоры.

Положения, выносимые на защиту.

1. Превалирующими микроорганизмами у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, являются грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, наличие которых отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы.

2. Проводимая антибактериальная профилактика у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек полусинтетическими пенициллинами не эффективна ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к данному препарату.

3. Частота возникновения хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационных сроки 22-30,5 недель, зависит от факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности, но в сроки более 31 недели частота его развития достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов (7 суток).

4. С целью снижения перинатальной и постнатальной смертности, а так же заболеваемости новорожденных при ПРПО в сроки до 28 недель беременности, обоснована тактика пролонгирования беременности более трех недель; в 28-30,5 недель тактика ведения беременности направлена на ее пролонгированние более 7 суток, а в сроки более 31 недели гестации показано проведение профилактики РДС с последующим бережным родоразрешением в течение 7 суток.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в учебном процессе ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 9 тезисов в сборниках.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры «Акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ» 22 ноября 2005 года. Основные положения диссертации доложены на V-м съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва (14-15 ноября 2005г), на конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва (21-22 ноября 2006г).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), клинической характеристики групп (Глава 3), изложения полученных результатов (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована - 14 таблицами, 29 гистораммами. Указатель литературы включает 166 источников, из них 41 - на русском языке и 125 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Комплексное исследование проводили на базе родильного дома ГБ № 8 Департамента здравоохранения г. Москвы (Главный врач к. м. н., доцент Н. Н. Николаев). Микробиологические исследования проведены в лаборатори ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (директор – профессор, д.б. н., член-корр. РАЕН Алешкин В.А.) и на кафедре микробиологии РГМУ (зав. каф. профессор, д. м. н. Кафарская Л. И.)

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 252 беременных с ПРПО в сроки 22 - 34 недели беременности. Все обследованные беременные были разделены на четыре группы в зависимости от срока беременности на момент излития околоплодных вод, и длительности безводного промежутка. В основную группу вошли 159 женщин с ПРПО, которым проводили пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила более 48 часов. Основная группа была разделена на две подгруппы, в зависимости от длительности безводного промежутка (БП): основная А – БП от 48 до 168 часов (108 беременных) и основная Б – БП более 169 часов (51 беременная). Контрольную группу составили 93 беременные, у которых произошли преждевременные роды в различные гестационные сроки, а длительность безводного промежутка составила менее 12 часов.

Учитывая, что исходы беременностей в различные гестационные сроки были различными, произведено разделение основных и контрольной групп на три подгруппы, в зависимости от срока беременности на момент разрыва плодных оболочек: I подгруппа 22-27,5 недель, II подгруппа 28-30,5 недель, III подгруппа 31-33,5 недель.

Акушерская тактика ведения беременных с ПРПО заключалась в максимальном пролонгировании беременности при отсутствии противопоказаний с соответствующим санитарно-гигиеническим режимом, регламентированным приказом Минздрава РФ № 318от 4 декабря 1992 года. Комплекс терапии включал проведение токолиза, профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода и антибактериальную терапию.

Ультразвуковое исследования проводили по общепринятой методике Morgenstern (1986) Демидова В.Н. (1991) на ультразвуковом аппарате ALOKA – SSD 4000 (Япония), с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц.

Допплерометрию проводили на аппарате ALOKA – SSD 4000 (Япония) по общепринятой методике Campbell (1991), Демидов В.Н. (1993)

Кардиотокографию проводили приборами OXFORD Team (Англия), Corometrics (США) по общепринятой методике. В течение родов кардиотокографическое исследование проводили приборами Corometrics (США) и Hewlett Packard (США), с одновременной регистрацией гемодинамических параметров матери - частоты пульса, артериального давления и сатурации кислорода.

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) определяли по разработанной Phelan (1987) методике суммирования вертикальных диаметров максимальных «карманов» вод в каждом из четырех квадрантов матки в продольном сечении.

Оценку биофизической активности плода проводили по шкале, предложенной Vintzileos (1992).

Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики с помощью специалистов кафедры неонатологии ФУВ РГМУ (Зав. кафедрой академик РАМН проф. Володин Н.Н.).

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы STATISTICA 6.0. Для оценки критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, использовали U-тест Манна-Уитни, для групп, представленных параметрическими величинами, использовали t-тест Стьюдента. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических ранговых величин проводили по методу Спирмена (R), а для параметрических - по методу Пирсона (r). За минимальный порог достоверности принимали критерий значимости р > 95%.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статистический анализ анамнеза, течения беременности и родов у обследованных женщин выявил статистическую сопоставимость группы беременных, у которых произошли преждевременные роды в сроке 22-33,5 недель, с длительностью безводного промежутка менее 12 часов (контрольная группа), и группы беременных с ПРПО, которым было проведено пролонгирование беременности в те же гестационные сроки.

Результаты проведенного исследования установили отсутствие разницы в возрасте у беременных во всех исследуемых группах, а средний срок гестации на момент излития околоплодных вод отличался максимум на два дня.

При изучении экстрагенитальной патологии в анализируемых группах была отмечена высокая частота хронических соматических заболеваний, несмотря на молодой средний возраст. Чаше всего встречалась патология щитовидной железы, и как ее следствие, нарушения жирового обмена. Несколько реже выявлялся хронический пиелонефрит и хроническая артериальная гипертензия, которая наблюдалась в два раза чаще у беременных в контрольной группе, чем в основной.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»