WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Больным проводились следующие виды операций: передняя темпоральная лобэктомия – 8 (25,8%); селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия, амигдалогиппокампэктомия - 7 (22,5%); амигдалогиппокампэктомия - 3 (9,6%); резекция медиобазальных отделов височной доли - 1 (3,2%); удаление опухоли - 4 (12,9%); удаление опухоли и передняя темпоральная лобэктомия - 2 (6,45%); удаление опухоли и гиппокампэктомия - 2 (6,5%); удаление гематомы – 1(3,2%); коллозотомия – 3 (9,6%). 7 пациентам были проведены повторные операции: в 1 случае – удаление эпилептогенной зоны в левой нижнетеменной области, 2 больным – височная лобэктомия с расширенной резекцией медиальных структур, 1 пациенту – резекция эпилептического очага в базальных и медиальных отделах височной доли и 3 больным (с билатеральными или диффузными поражениями, множественными билатеральными фокусами эпилептической активности и наличием вторично-генерализованных атонически-астатических приступов) – коллозотомия.

При анализе исходов хирургического лечения в зависимости от типа оперативного вмешательства пациенты распределились следующим образом:

  • передняя темпоральная лобэктомия – класс I(А) – 1 пациент, класс I(С) – 1 пациент, класс III – 2 пациента, класс IV(А) – 1пациент;
  • передняя темпоральная лобэктомия и резекция эпилептического очага в базальных и медиальных отделах височной доли – класс IV(В) – 1;
  • передняя темпоральная лобэктомия и коллозотомия – класс I(С) – 1, класс II(A) – 1;
  • селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия - класс II(A) – 1, класс II(С) – 1, класс IV(А) – 2;
  • селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия и удаление эпилептогенной зоны в левой нижнетеменной области - класс I(В) – 1;
  • селективная гиппокамп-парагиппокампэктомия и расщиренная резекция медиальных структур - класс I(А) – 1, класс IV(В) – 1;
  • амигдалогиппокампэктомия - класс II(В) – 1, класс II(С)–1, класс IV(В) –1;
  • резекция медиобазальных отделов височной доли - класс I(В) – 1;
  • удаление опухоли и удаление опухоли с передней темпоральной лобэктомией - I(А) – 4, класс III(А) – 1, класс IV(В) – 1;
  • удаление опухоли и гиппокампэктомия - класс I(В) – 1; класс I(D) – 1;
  • удаление гематомы - класс I(А) – 1;
  • коллозотомия - класс I(А) – 1, класс II(А) – 1, класс III(А) – 1 пациент.

Было выявлено, что наиболее успешным оперативное вмешательство было у больных с глиальными опухолями – у 5 пациентов не отмечалось приступов (класс исхода I), у 1 пациента – отмечалось более 75% снижение частоты приступов (класс III) и склерозом гиппокампа – у 3 из 4 пациентов класс исхода I. Наименее эффективным хирургическое лечение было у пациентки с мезенхимальной гетеротопией и у 2 пациентов с экстратемпоральными кистами – класс исхода IV (незначительное (<25%) снижение частоты приступов), что не противоречит данным литературы (Engel J., 2002).

Таким образом, 25,8% больных (8 человек) после операции стали свободными от приступов, а 45,1% (14 больных) имели I класс исхода.

По выраженности латерализации эпилептиформных феноменов при длительной EEG регистрации нами были выделены четыре подгруппы. Нарушения классифицировались как (1) являющиеся исключительно односторонними, (2) имеющие > 90% преобладание одной стороны, (3) наличие от 70 до 90% одностороннего преобладания и (4) показывающие < 70% одностороннего преобладания пароксизмальной активности.

Было выявлено достоверное отличие 1 группы (n=5) от 3 (n=6) и 4 (n=15) групп пациентов, по последующим классам исхода оперативного лечения (р1-3=0,031; р1-4=0,004). Лучший исход наблюдался в группе с исключительно односторонней эпилептиформной активностью. 2 группа пациентов (n=5) достоверно отличалась от 4 группы (n=15) более благоприятным прогнозом исхода оперативного лечения (р=0,039).

Группа с I классом исхода (n=14) достоверно отличалась от групп со II (n=6) и IV (n=7) классами послеоперационного исхода по степени латерализации пароксизмальной активности (рI-II=0,004, рI-IV=0,009): в группе с I классом исхода преобладали пациенты из 1 и 2 групп (64,2%), среди больных со II классом послеоперационного исхода все больные относились к 3 группе; IV класс исхода хирургического лечения эпилепсии в 71,43% был представлен 4 группой. Таким образом, наилучший прогноз хирургического лечения эпилепсии ожидается у больных с исключительно односторонней локализацией патологической активности, выявленной при длительной EEG регистрации. Полученные результаты не противоречат литературным данным (E.Paglioli et al.,2004).

Исследование качества жизни по шкале QOLIE-31 больных до и в разные сроки после оперативного вмешательства показало достоверное улучшение качества жизни пациентов после оперативного вмешательства. Общий балл качества жизни до операции (31 больной) -42,4±3,8, через 12 месяцев после (n=29) - 48,1±6,4 (р = 0,001).

У пациентов с I классом исхода выявлено достоверное динамическое улучшение качества жизни в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационными показателями. В группе больных, имевших II класс исхода, отмечалось достоверное увеличение общего балла по шкале через 1 месяц после операции и некоторое снижение общего балла к 6 месяцам после операции (р=0,0211). Возможно, это объясняется возобновлением приступов в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев обусловленное самостоятельной отменой терапии. В группе больных с III классом исхода достоверного изменения общего балла не выявлялось. В группе больных с IV классом исхода отмечалось достоверное увеличение общего балла по шкале QOLIE-31 через 1 месяц после операции с последующим достоверным снижением уровня качества жизни, вероятно обусловленное так называемым феноменом «ожидания результатов после операции».

Был проведен также анализ показателей качества жизни у 17 пациентов с возобновившимися в послеоперационном периоде приступами (II, III и IV классы исхода) – общий балл - 42,9±3,2. Отмечалось его достоверное (р=0,0006) увеличение через 1 месяц после операции (48,1±4,6), некоторое снижение до 41,1±4,0 через 6 месяцев и последующее повышение (44,2±5,6).

Частью опросника QOLIE-31, является визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку больных. Контрольной группой были взяты показатели качества жизни 10 здоровых человек, сопоставимых по возрасту и полу. Средний балл ее составил 95,2 ±2,5. Средний балл у больных эпилепсией до операционного вмешательства был 47,6±11,2; после операции через 1, 6 и 12 месяцев он был соответственно 65,6±14,65; 54,5±17,1 и 57,9±18,2. Таким образом, при субъективной оценке качества жизни пациентов выявлены достоверные (р0,01) различия показателей качества жизни в группе больных до операции и в различные сроки после операции.

Достоверной зависимости послеоперационного исхода от длительности заболевания, возраста начала заболевания, от характера и длительности предшествующей терапии, частоты приступов до операции не выявлено.

Была выявлена достоверная положительная связь между классом послеоперационного исхода и частотой приступов после операции (р=0,0001, r=0,597). Достоверно отличалась группа с I классом исхода (n=14) от групп со II (n=6) и IV (n=7) классами послеоперационного исхода по частоте припадков после операции (рI-II=0,023 и рI-IV=0,004), при этом в группе с I классом исхода преобладали пациенты, у которых припадки не возобновлялись (57,1%). В группе со II классом преобладали пациенты с частотой приступов 2-3 раза в месяц (50%), в группе с IV классом 85,7% составили больные с частотой приступов от 1 до 6 в неделю.

Достоверное отличие было выявлено между III (n=4) и IV (n=7) группами исхода по частоте припадков после операции (р=0,004), при этом в группе с III классом исхода преобладали пациенты с частотой приступов 2-3 раза в месяц (75%), а в группе с IV классом послеоперационного исхода преобладали больные с частотой приступов от 1 до 6 в неделю (85,7%).

Отмечалась достоверная положительная связь между классом послеоперационного исхода и учащением приступов после операции (р=0,0001, r=0,699). Группа с IV классом исхода, где преобладали пациенты с отсутствием положительной динамики или с отрицательной динамикой (учащением приступов) достоверно отличалась от групп с I, II и III классами (рIV-I=0,001, рIV-II=0,011 и рIV-III=0,016).

Отмечалась достоверная положительная связь между классом послеоперационного исхода и степенью нейропсихологических нарушений до операции (р=0,012, r=0,445). Достоверного различия по уровню нейропсихологических изменений в группах до и после операции не выявлялось, что не противоречит литературным данным (Smith M.L.et al., 2004).

Достоверно различались группы со II и IV классами послеоперационного исхода по наличию в анамнезе медикаментозной ремиссии (р=0,04). В группе со II классом исхода больные c медикаментозной ремиссией составили 50%, а в группе с IV классом – отсутствовали. Таким образом, наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии является благоприятным прогностическим фактором.

Было выявлено, что появление поздних неспровоцированных приступов (со второй недели после операции) ухудшает исход хирургического лечения (p<0,001). Появление сложных парциальных приступов, в том числе и с вторичной генерализацией в раннем (до 7 суток после операции) послеоперационном периоде ухудшает класс исхода хирургического лечения (p<0,001). Однако спровоцированные приступы (в результате самостоятельной отмены противоэпилептических препаратов или на фоне повышения температуры тела) в раннем послеоперационном периоде не влияют на дальнейший исход.

Полученные результаты позволяют рекомендовать оперативное вмешательство как метод лечения больных фармакорезистентной эпилепсией.

ВЫВОДЫ

1. Больные с тяжелым течением составляют до 30 % больных фокальльными эпилепсиями. Группа больных с установленной фармакорезистентностью составляет 13,7% от всех обследованных больных, несмотря на противоэпилептическую терапию, проводимую в соответствии с международными стандартами ведения больных эпилепсией.

2.Для больных эпилепсией характерна комплексная перестройка нейро-иммунных взаимоотношений, проявляющаяся увеличением разброса показателей уровней разных нейротропных аутоантител при тенденции к их снижению.

3. Изменения уровней антител зависят от длительности эпилепсии, характера и тяжести приступов, эффективности противоэпилептической терапии, типа эпилепсии (симптоматической или криптогенной), наличия и степени неврологической симптоматики у больных. Отмечена высокая специфичность повышения уровней антител для больных с тяжелым течением эпилепсией с возможным развитием фармакорезистентности в последующем.

4. Повышение уровня антител при эпилепсии может служить прогностическим критерием тяжелого течения заболевания и использоваться уже на ранних этапах подбора адекватной противоэпилептической терапии.

5. Исход хирургического лечения эпилепсии зависит от степени латерализации патологического фокуса до операции, наличия в анамнезе медикаментозной ремиссии, частоты, динамики и типа припадков в раннем послеоперационном периоде. Наиболее благоприятными факторами являются исключительно односторонняя латерализация патологического фокуса, наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии и отсутствие припадков в первые недели послеоперационного периода. Возобновление приступов в позднем восстановительном периоде и сложные парциальные приступы с или без вторичной генерализации в послеоперационном периоде в значительной мере снижают вероятность достижения ремиссии и ухудшают класс исхода хирургического лечения.

6. Качество жизни больных с фокальной эпилепсией, перенесших хирургическое лечение эпилепсии, зависит от класса послеоперационного исхода. Отмечается достоверное улучшение качества жизни в различные сроки после хирургического лечения по сравнению с дооперационным уровнем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных эпилепсией можно рекомендовать использование метода ЭЛИ-Н-Тест, позволяющего прогнозировать развитие фармакорезистентности. Раннее распознавание или предположение фармакорезистентности позволяет сократить предоперационную длительность эпилепсии, что может улучшить прогноз исхода оперативного вмешательства у больных с фокальными формами эпилепсии и, следовательно, улучшить качество жизни пациентов.

2. Больных с выявленной фармакорезистентностью необходимо в максимально короткие сроки направлять в хирургический стационар для решения вопроса о хирургическом лечении эпилепсии, т.к. чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем больше вероятность достижения ремиссии после операции.

3. У больных с фармакорезистентными формами эпилепсии перед проведением хирургического вмешательства необходимо полное соблюдение международного протокола отбора пациентов для хирургического лечения. В комплекс прехирургической оценки больного эпилепсией должны входить методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография; методы, необходимые для четкой электрофизиологической локализация эпилептогенной зоны, включающие запись приступа с помощью видео-ЭЭГ мониторинга. Возможно использование инвазивных методов: сфеноидальных и внутричерепных электродов. Оперативное вмешательство необходимо проводить под контролем интраоперационной электрокортикографии.

4. Послеоперационное наблюдение пациентов необходимо осуществлять эпилептологом совместно с нейрохирургом и нейропсихологом. Необходимо строгое соблюдение больным назначенного режима противоэпилептической терапии, т.к. раннее самостоятельное прекращение приема противоэпилептических средств может привести к возобновлению эпилептических приступов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»