WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

С 1999 по 2005 год совместно с сотрудниками института нейрохирургии им. Бурденко был прооперирован 31 пациент с диагнозом фокальная фармакорезистентная эпилепсия. Сроки послеоперационного наблюдения составляли 1-6 лет. Возраст оперированных больных был от 15 до 69 лет (28,2 ± 12,2). Среди пациентов – 13 женщин, 18 мужчин. Средний возраст возникновения припадков был 13,6 лет. Длительность эпилепсии составила 14,7. Симптоматическая фокальная эпилепсия была диагностирована у 24 пациентов (77%), криптогенная фокальная эпилепсия – у 7 (23%), медио-базальная эпилепсия – у 16 пациентов (52%), неокортикальная височная эпилепсия – у 1 больного (3%), мультилобарная эпилепсия – в 9 (29%), мультифокальная - в 5 случаях (16%).

В работе использовались следующие методы исследования.

Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1988). Осуществлялся детальный сбор анамнеза у больных и их родственников. Тип приступов определялся согласно Международной классификации эпилептических приступов (1981). Диагноз эпилепсии ставился в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (ILAE 1989, 2001). Тяжесть эпилептических приступов оценивалась по Национальной Госпитальной шкале NHS3.

Фармакорезистентность считалась установленной, если у пациента сохранялись приступы, несмотря на применение двух последовательных схем монотерапии препаратами первого ряда в максимально переносимых дозах и с соответствующими концентрациями в плазме крови, а также, политерапии как минимум двумя препаратами первого ряда или одним из новых препаратов в максимально переносимых дозах. Такие пациенты рассматривались как потенциальные кандидаты на хирургическое лечение (Engel J., 1992, 2000).

Комплекс нейрофизиологических методов включал ЭЭГ с функциональными пробами, запись ЭЭГ сна (14 человек), ЭЭГ после депривации сна, видео-ЭЭГ мониторинг (3 больным); компьютерную, магнитно-резонансную томографию, МР-спектроскопию. Запись ЭЭГ велась на универсальном нейрофизиологическом компьютерном электроэнцефалографе «МБН-Нейрокартограф» (Россия). Использовали основную международную систему отведений ЭЭГ 10-20.

В условиях нейрохирургического стационара, в рамках предоперационного обследования использовали инвазивные методы: интраоперационную электрокортикографию (ЭкоГ); 9 больным с нечеткой локализацией эпилептогенной зоны проводилась имплантация внутримозговых электродов; 17 больным проводился тест Wada.

Количественное определение сывороточной иммунореактивности антител (АТ1 и АИАТ2) к белкам нервной ткани S100, GFAP, MP65, NGF и нейромедиаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину проводилось с помощью иммуноферментного метода ЭЛИ-Н-Тест и одноименных тест-наборов, производства МИЦ «Иммункулус» (Россия).

Исследование показателей качества жизни проводилось с использованием опросников по качеству жизни QOLIE-31 (Cramer J.A., 1998) и визуальной аналоговой шкалы.

Оценку результатов хирургического лечения проводили согласно Engel J. (1993), выделяя следующие классы послеоперационного исхода: Класс I – пациенты, у которых не наблюдались инвалидизирующих приступов, исключая ранний послеоперационный период; IA – полное освобождение от приступов с момента операции; IB – только простые (не инвалидизирующие), парциальные припадки с момента операции; IC – несколько инвалидизирующих припадков после операции, но освобождение от инвалидизирующих припадков в последующий период длительностью не менее 2-х лет; ID – генерализованные судорожные припадки, возникающие только при прекращении приема ПЭП. Класс II – пациенты, у которых после операции отмечаются редкие инвалидизирующие приступы ("почти освобождение от приступов"); IIA – освобождение от инвалидизирующих приступов в первое время после операции, но возобновление в последующем и наличие редких приступов в настоящее время; IIB – редкие инвалидизирующие приступы, возобновившиеся с момента операции; IIC – частые инвалидизирующие приступы в раннем послеоперационном периоде, значительно урежавшиеся в последующие 2 года; IID – только ночные приступы. Класс III имели пациенты, у которых после операции отмечалось заслуживающее внимания улучшение (сокращение числа приступов, улучшение когнитивных функций и качества жизни). IIIA – заслуживающее внимания сокращение приступов; IIIB – у больных наблюдаются длительные интервалы без приступов, составляющие больше чем половину последующего периода, но < 2 лет. Класс IV присваивался пациентам, у которых после операции отмечалось урежение приступов, однако не имелось улучшения, заслуживающего внимания. IVA – существенное сокращение приступа; IVB – незаметное изменение состояния и IVC – ухудшение приступов (в нашей работе таких больных не встречалось).

Анализ полученных показателей проводился с помощью пакета программ «SPSS for Windows» и «STATISTICA» с обработкой материала с помощью методов вариационной статистики. При сравнении более двух групп использовали поправку Бонферрони. При сравнении непараметрических данных использовали 2-тест и тест Манна-Уитни. При исследовании потенциальной связи между параметрическими факторами использовали коэффициент корреляции Пирсона, а между непараметрическими данными – коэффициент корреляции Спирмена-Кендалла. Для оценки степени разброса показателей использовался тест Фишера. Для оценки характера изменений уровней антител к белкам и нейромедиаторам использовался кластерный анализ. При помощи статистической программы ««STATISTICA»» все значения уровней антител были разделены на 3 кластера с коэффициентом достоверности р = 0,0000001. I кластер - с высокими показателями реактивности антител, II кластер со средними показателями и III кластер с низкими показателями реактивности.

Результаты исследования и их обсуждение

Антитела к белкам нервной ткани определялись в сыворотке крови 50 больных с фокальной эпилепсией височной доли. Из них симптоматическая эпилепсия была диагностирована у 39 пациентов (78%), криптогенная эпилепсия – у 11 (22%), медио-базальная эпилепсия – у 31 пациентов (62%), неокортикальная эпилепсия – у 19 (38%). Среди пациентов с мезиальной височной эпилепсией (МВЭ) криптогенная эпилепсия была диагностирована у 6 человек (19,35%), симптоматическая эпилепсия – у 25 (80,65%); из них у 6 больных - МВЭ с гиппокампальным склерозом (24%), у остальных - МВЭ, обусловленной специфической этиологией. Среди пациентов с неокортикальной эпилепсией 7 человек (36,8%) с мультилобарной (4- височно-теменной и 3 – с лобно-височной) эпилепсией и 12 (63,2%) с височной эпилепсией.

У больных с симптоматической фокальной эпилепсией по данным МРТ, а также данным гистологического исследования (у больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии) были выявлены следующие этиологические факторы: гиппокампальный склероз – 6 больных (15,39%), мезенхимальная гетеротопия – 1(2,56%), киста – 4 (10,26%), сосудистая мальформация в парагиппокампальной области – 1 (2,56%), ишемические изменения в медиобазальных отделах – 5 (12,82%), посттравматические изменения височной доли – 6 (15,39%), глиальные опухоли – 6 (15,39%), глиоз – 8 (20,51%), гипоплазия височной доли - 2 человека (5,12%).

При клиническом осмотре простые парциальные припадки наблюдались у 3 больных (6%), сложные парциальные - у 9 больных (18%), сочетание простых парциальных припадков с вторично генерализованными припадками – у 6 больных (12%), сочетание сложных парциальных припадков с вторично генерализованными – у 17 больных (34%), сочетание простых и сложных парциальных припадков – у 3 больных (6%) и сочетание простых и сложных парциальных припадков с вторично генерализованными – у 12 больных (24%). Частота приступов составляла от 1-2 в год (у 10 человек (20%)) до ежедневных (у 15 человек (30%)). У 3 (6%) больных приступы имели серийное течение. Серии эпиприпадков в анамнезе наблюдались у 29 человек (58%).

Клинически наблюдались следующие виды приступов: простые парциальные вегетативно-висцеральные припадки в виде ощущения дискомфорта, поднимающегося из эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой или метеоризмом, или изменением цвета лица – у 9 человек; сенсорные обонятельные и обонятельно-вкусовые припадки - у 4 человек, слуховые галлюцинации (ощущение шума, звона или музыки) - у 4 человек, зрительные галлюцинации - у 2 человек, приступы несистемного головокружения - у 3 человек, соматосенсорные припадки - у 2 человек; моторные клонические припадки - у 1 человека, адверсивные с поворотом головы и глаз - у 1 больного; с нарушением психических функций: de ja vu – у 6 человек, деперсонализации – у 5 человек. Сложные парциальные припадки: диалептические, с широко раскрытыми глазами, с длительной постиктальной спутанностью - у 25 человека; начинающиеся с «замирания», с последующими ороалиментарными автоматизмами - у 7 больных, с последующими жестовыми автоматизмами (потирание носа, потирание руки) - у 4 человек; сложные парциальные припадки с дистоническими постуральными феноменами - у 6 человек, короткие сложные парциальные припадки с жестовыми автоматизмами, с короткой послеприступной спутанностью - у 2 человек; сложные парциальные припадки, начинающиеся с вегетативно-висцерального простого парциального припадка - у 2 человек; сложные парциальные припадки, начинающиеся с сенсорного простого парциального припадка - у 7 человек. Вторично-генерализованные припадки начинались с простых парциальных припадков - у 19 человек, со сложного парциального припадка - у 25 человек, с быстрой вторичной генерализацией - у 1 человека.

У пациентов с мезиальной височной эпилепсией преобладали простые парциальные вегетативно-висцеральные припадки в виде ощущения дискомфорта, поднимающегося из эпигастральной области, сложные парциальные диалептические припадки с широко раскрытыми глазами, с длительной постиктальной спутанностью с или без вторичной генерализации. У больных с неокортикальной височной эпилепсией преобладали слуховые галлюцинации, вестибулярные простые парциальные припадки и сложные парциальные припадки, начинающиеся с сенсорного простого парциального припадка.

На момент исследования 47 больных (94%) принимали противосудорожную терапию: 27 – монотерапию, 20 – политерапию (двумя препаратами). У 3 больных (6%), не принимавших ПЭП, диагноз эпилепсии был поставлен впервые. Содержание антител определялось в начале терапии, до достижения оптимальных уровней препаратов, способных оказывать влияние на иммунные процессы.

Антитела к нейромедиаторам (глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину) определялись у 41 больного с фокальной эпилепсией височной доли. Средний возраст больных составил 29,5 ± 11,4 года, длительность эпилепсии 13,2±8,3 лет, длительность терапии 9,8±8,3 лет. Женщины составляли 63,4% (26 человек), мужчины – 36,5% (n = 15). Симптоматическая фокальная эпилепсия была диагностирована у 30 пациентов (73,1%), криптогенная фокальная эпилепсия – у 11 (26,8%). У 18 пациентов (43,9%) был поставлен диагноз медио-базальной эпилепсии, у 23 (56,1%) – неокортикальной эпилепсии.

За норму принимали значения иммунореактивности ауто-АТ от 80 до 140 У.Е., индекс иммунореактивности АТ1/АИАТ2 от 0,8 до 1,2 (Роletaev А.В. et al., 2000). Пациенты с генерализованной активацией гуморального иммунитета (с повышением иммунореактивности ауто-АТ к суммарной фракции фосфолипидов мозга, АТ к двуспиральной ДНК и АТ к анионным цитоплазматическим антигенам нейтрофилов) из исследования исключались.

В процессе длительного наблюдения все больные были разделены на 4 группы: I группа – ремиссия (15 человек); II группа – больные с более 50% уменьшением частоты приступов на фоне адекватной противосудорожной терапии (16 человек); III группа – пациенты с уменьшением частоты приступов менее чем на 50% (8 пациентов); IV группа – фармакорезистентные больные (11 больных), из них 9 пациентов стали кандидатами для хирургического лечения. Отмечалось достоверное различие IV группы от II, III и тенденция отличия от I группы по составу больных с мезиальной височной эпилепсией и неокортикальной эпилепсией (р2-4=0,008; р3-4=0,009 и р1-4=0,08).

При сравнении группы эпилепсии с группой контроля было выявлено достоверное (р<0,000001) увеличение степени разброса показателей сывороточного содержания всех антител к белкам нервной ткани при общей тенденции к снижению, что свидетельствует о неоднородности данной группы с точки зрения молекулярных механизмов развития причины возникновения эпилептических приступов и фармакорезистентности. Больные достоверно отличались от контрольной группы по уровню почти всех антител (АТ1 и АИАТ2 к S100b (Р=0,037 и P=0,003 соответственно), АИАТ2 к GFAP(Р=0,007), АТ1 и АИАТ2 к МР65(Р=0,0001 и Р=0,001 соответственно), АТ1 к NGF(P=0,014)), что хорошо соотносится с данными Крыжановского Г.Н. (1997), Яцук С.Л., Дамбиновой С.А. (1999), Petlova J. (2000), Levit (1999), Wiend H.(2001), Lang (2003).

Выявлялась достоверная связь возрастания сывороточного уровня АТ1 и АИАТ2 к S100b, АТ1 GFAP, АИАТ2 к МР65, АТ1 и АТАТ2 к NGF с увеличением длительности эпилепсии. Отсутствовала зависимость уровней антител к белкам S100b, GFAP, MP65 и NGF от характера противоэпилептической терапии. Полученные данные позволяют предполагать, что влияние длительности заболевания на уровень антител связано с участием данных белков в механизмах аберрантной пластичности, как одного из основных механизмов развития эпилепсии. Эти результаты согласуются с данными Mantegazza (2002).

При сравнении групп больных с последующей ремиссией и с сохраняющимися припадками достоверно более высокий уровень антител выявлялся у пациентов, у которых не удалось достичь полного контроля над припадками: АТ1 S100b (р=0,037), АИАТ2 S100b (р=0,023), АТ1 GFAP (р=0,05), АИАТ2 МР65 (р=0,049), АТ1 NGF (р=0,027), АИАТ2 NGF (р=0,026). По степени разброса показателей антител данные группы не различались, однако, каждая из этих групп достоверно отличалась большей степенью разброса показателей антител от группы контроля по всем антителам (р0,01).

При сравнении групп больных эпилепсией в зависимости от степени ответа на противоэпилептическую терапию между собой, было выявлено достоверное различие данных групп по степени разброса показателей уровней антител к определявшимся нами белкам.

Рис.1: Уровень АТ1 к белку S100b в группах больных эпилепсией с различным последующим исходом.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»