WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Наши данные практически аналогичны результатам зарубежных исследований, при которых в 13–21,8 % случаев при проведении МРТ диагносцированы субклинически протекающие пороки развития ЦНС. Все эти пациенты консультированы нейрохирургами для решения вопроса о возможности, целесообразности и тактике хирургического лечения. В катамнестическую группу эти больные не были включены. Важно отметить, что лишь у 3 детей с выявленными на МРТ аномалиями, пороки развития ЦНС могли быть заподозрены при физикальном осмотре. Один из пациентов предъявлял характерные жалобы на нарушение чувствительности по типу «перчаток» и имел клинически определяемое снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности. На МРТ у данного больного обнаружены сирингомиелитические кисты в области верхних отделов спинного мозга и мозгового ствола. У второго больного в пояснично-крестцовой области позвоночника имелось мягкотканное образование. МРТ выявила кисты, диастематомиелию, липоменингоцеле, синдром фиксированного конского хвоста. У третьего пациента были активные жалобы на ежедневные головные боли, больше утренние, без четкой локализации, распирающего характера, сопровождавшиеся тошнотой. На МРТ выявлены аномалия Арнольда – Киари I с пролабированием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие на 10 мм, сирингомиелитические кисты (фото 4).

У 30 детей (58,3 %), прооперированных в нашей клинике, на МРТ были выявлены в разных сочетаниях: дислокация СМ у 25,7 % (фото 6), гипертрофия и оссификация связок у 8,6 %, утолщение конского хоста у 2,8 %, сужение фораминальных отверстий у 37 % (фото 6), пролапс межпозвоночных дисков у 34,3 % (у одного с компрессией корешка), короткий спинной мозг у 2,8 % (заканчивался на уровне Th 12), ликворный блок у 2,8 %. Мы предполагаем, что возможные морфологические отклонения наблюдаются значительно чаще, однако грубая деформация позвоночника значительно затрудняет нейровизуализацию. Анализ данных 45 МРТ исследований спинного мозга у детей при сколиозах III – IV степеней позволил сделать выводы:

1) нейровизуализация перед хирургической коррекцией позвоночника абсолютно необходима и должна проводится всем пациентам с целью исключения субклинически протекающего порока СМ;

2) МРТ спинного мозга необходимо проводить при сколиотической дуге более 25 градусов для своевременной диагностики и специализированного лечения;

3) заявленная в литературе доля ИС – 85 %, по нашим данным нуждается в коррекции. Вероятно процент ИС более низкий. По нашим данным ИС составляют 62,8 % от всех сколиозов.

Кроме этого, МРТ выявила в разных сочетаниях изменения позвоночника: дополнительные полупозвонки, сакрализацию L5, деформацию позвонков, замыкательных пластин и межпозвоночных суставов, остеофиты, дегенерацию дисков, грыжи Шморля, дегидратацию дисков, дистопию ядер межпозвоночных дисков. Спондилография выявила дегенеративные изменения позвонков: дополнительные полупозвонки, сакрализацию L5, деформацию позвонков, замыкательных пластин и межпозвоночных суставов, остеофиты, грыжи Шморля. Таким образом, дегенеративные изменения (процессы старения по Э.В. Ульриху, 2006) определяются практически у всех детей со сколиозом, и согласуются с данными других исследователей. КТ вершинных позвонков в сагиттальной плоскости у всех детей подтверждает деформацию позвоночного канала и тенденцию к его коррекции через 1 год после операции. Деформация позвоночного канала способствует возникновению нарушения кровообращения спинного мозга и его оболочек и формированию вторичных миелопатического и корешкового синдромов. Положительной динамике этих синдромов способствует восстановление физиологической формы и размеров позвоночного канала.

Наиболее яркие изменения претерпели характеристики интерференционной ЭМГ (табл.5), зафиксированной у больных при исследовании длинных мышц спины. До оперативной коррекции у больных отмечены признаки функциональной асимметрии с амплитудным преобладанием на стороне направления дуги сколиоза. После оперативной коррекции достоверно увеличилась амплитуда интерференционной кривой, как на стороне дуги сколиоза, так и на противоположной стороне, что отражает значительное улучшение функциональных возможностей и силы мышц спины. В наибольшей степени улучшились показатели максимальной амплитуды интерференции, отражающие возможности максимального напряжения исследуемых мышц. Однако сохранялась существенная функциональная асимметрия, что может свидетельствовать о том, что для полной нормализации функции ПДС необходимо длительное время, а также, что такая нормализация не всегда достижима при высокой степени имевшейся деформации.

Таблица 5. Интерференционная кривая (mm. Latissimus dorsi, Thoracodorsales, C6-C8)

Справа

Слева

Максимальная амплитуда**

Средняя амплитуда**

Максимальная амплитуда*

Средняя амплитуда*

мкВ

мкВ

МкВ

МкВ

До операции

1371,7±734,0

262,5± 106,3

1149,7± 427,9

235,7± 57,7

После операции

1738,1± 694,9

311,5± 82,9

1358,7± 519,8

261,2±74,6

*<0,05 **>0,05

Результаты ЭНМГ-исследования (табл.6) показали, что признаков денервационного поражения при исследовании срединных нервов у больных сколиозами не было обнаружено. СРВ по моторным волокнам срединных нервов до и после оперативной коррекции сколиоза соответствовали нормативным величинам, что свидетельствует об отсутствии признаков клинически значимой миелинопатии у больных. Однако проводящая функция моторных аксонов по критерию СРВ несколько улучшилась. Величины минимальной латенции и хронодисперсии F-волн не подверглись существенной динамике после проведения оперативной коррекции. Сохранился довольно высоким показатель хронодисперсии F–волн, что может отражать наличие у пациентов, страдающих сколиозами корешковой дисфункции или дисфункции сегментарного аппарата спинного мозга на уровне тестируемых шейных сегментов. В пользу подобных изменений свидетельствует и некоторое нарастание доли заблокированных F-волн. Тем не менее, последний показатель формально остается в пределах нормативных величин. В послеоперационном периоде у больных улучшились показатели резидуальной латенции.

Таблица 6. Нейрографические показатели при тестировании n. medianus

Показатель

N.medianus

До операции

После операции

СПИ по моторным волокнам, м/c**

Амплитуда негативной части макс.М-ответа, мкВ**

56,65±5,03

59,64±3,82

7,42±2,54

7,0±2,76

Параметры F-волны: мин. латенция, мс*

дисперсия латенций, мс**

Доля заблокированных F-волн, %**

25,67±5,6

22,7±2,06

15,74±12,74

15,68±13,26

8,09±8,11

10,87±12,3

Fср/M макс..,%

0,7

0,6

* < 0,05 ** > 0,05

Результаты РИИ показали, что очаги накопления технеформа соответствуют локальному напряжению паравертебральных мышц, и соотносятся со сторонностью сколиоза. При правосторонних деформациях очагов накопления больше представлено справа в средне-грудном отделе и слева в поясничном, что может отражать наличие в этих мышцах ТТ. Результаты РИИ представлены в таблице 7.

Таблица 7. Асимметрия кровотока в паравертебральных мышцах до операции в различных отделах позвоночника

Асимметрия накопления РФП в процентах

Всего очагов накоп

ления

Норма

до 10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

справа

Слева

Верхне-

грудной

1

0

0

0

0

0

0

0

0

Средне-

грудной

2

12

0

0

0

1

9

4

13

Нижне-

грудной

1

1

5

0

0

0

3

3

6

Пояснич-

ный

0

4

4

1

1

1

6

5

11

всего

очагов накопления

4

17

9

1

1

2

18

12

30

Количество пациентов из общего числа N=25

Не всегда локализация очагов накопления соответствовала клинически диагносцированным ТТ, что косвенно может свидетельствовать о нарушении кровообращения в паравертебральных мышцах в целом. У отдельных пациентов было выявлено несколько очагов накопления технеформа. Так на этапе догоспитального обследования у 3 пациентов определялось по 2 очага, а у одного 3 очага накопления. Через 1 год после операции количество очагов уменьшилось на 46,7 %, что свидетельствует об улучшении кровообращения. Обращает на себя внимание уменьшение очагов нарушения кровообращения с небольшим процентом накопления РП. Сохранение двух грубых очагов с накоплением препарата более 40 % при норме до 10 % может свидетельствовать о значительных изменениях в мышечной ткани. По нашим наблюдениям, качественные и количественные изменения кровотока в мышцах не зависят от величины деформации позвоночника.

После применения дополнительных методов исследования нами установлены структурные аномалии СМ, подтверждены наличие у детей МФБС, МТС, миелопатического синдрома с синдромом поражения пирамидного тракта, радикулярный синдром.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ СКОЛИОЗАМ.

Медикаментозная оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации детей имеют существенное значение для предупреждения неврологических осложнений и лечения вторичных неврологических нарушений, способствует благоприятному течению послеоперационного периода, улучшению качества жизни, максимальной адаптации в обществе. Представляется вероятным, что комплексная терапия, разработанная нами в ходе настоящего исследования, способна позитивно влиять на течение острого послеоперационного периода и динамику неврологических синдромов после оперативного лечения ИС.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»