WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Ряд больных (9 детей) указывали на наличие в мышцах спины определенных точек, из которых распространялась боль. Мы квалифицировали эти точки в качестве активных ТТ, отражающих формирование МФБС. Этот диагноз сформулирован в соответствии с рекомендациями Д. Симонса. Во время осмотра выявлены 33 (54,9 %) ТТ у 31 пациента, из них 24 ТТ являлись латентными. У 2 больных наряду с активными ТТ определялись и латентные (болезненность в них определяется только при пальпации). ТТ пальпировались у пациентов с правосторонними сколиозами либо справа в верхней зубчатой мышце или в ромбовидной мышце, либо слева в поясничной области в квадратной мышце спины или мышце, выпрямляющей позвоночник. У больных с левосторонним сколиозом ТТ располагались на тех же уровнях, но с противоположной стороны. Через 1 год после операции жалобы на точки, из которых распространяется боль в спине, сохранились у тех же 9 пациентов (активные ТТ). Однако изменился характер болей: они возникали реже, были меньшей интенсивности, развивались лишь при больших физических нагрузках. Латентные ТТ не определялись. Специальной терапии, разрушающей ТТ в силу возраста пациентов, не проводилось. Родителям больных, после обучения было рекомендовано самостоятельно проводить массаж и растяжение соответствующих мышц; каждому ребенку индивидуально подбирался курс лечебной гимнастики с элементами укрепления слабых гипотрофированных мышц и расслабления напряженных.

У одного ребенка в течение первой недели после хирургического лечения возникло нарушение чувствительности в виде парестезий в правой кисти. Возможно, что вынужденное положение на животе в течение 5 дней после операции провоцирует расстройства чувствительности. Мы предполагаем, что причиной развития множественной невропатии является острая ишемия отдельных нервов, которой способствуют наличие вторичного миелопатического синдрома, одномоментная тракция позвоночника при установке конструкции, артериальная гипотония во время операции и индивидуальные особенности конкретного ребенка. Этот эпизод определил медикаментозную тактику ведения предоперационного периода.

Через 2 месяца после операции 26 % пациентов предъявляли жалобы на боль в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности (до введения в практику медикаментозного послеоперационного лечения). У 4 детей определялись при осмотре симптомы натяжения, и им было назначено медикаментозное лечение (НПВП, витамины, периферические сосудистые, седативные препараты, антиоксиданты) с положительным эффектом. У 10 детей из этой группы боль была проявлением мышечно-тонического синдрома (МТС) и МФБС и купирована массажем и растяжением мышц спины во время осмотра. Через год после операции жалобы на боль в спине предъявляли дети с МФБС и выраженным МТС. Большую часть этих пациентов составили «ленивые» дети, которые не проводили самостоятельно реабилитационных мероприятий. Отсутствие положительной динамики со стороны неврологических нарушений у части больных через 2 и 6 месяцев после операции, послужило основанием для активного медикаментозного вмешательства в послеоперационный период все пациенты стали получать комплексное неврологическое лечение, учитывающее наличие у детей нескольких неврологических синдромов.

Значительное улучшение походки у больных в течение года после операции обусловлено коррекцией патологических ПДС, улучшением кровообращения спинного мозга и его трофических функций, применяемыми консервативными медикаментозными и реабилитационными методами лечения.

Выявленный при физикальном исследовании пациентов ряд симптомов (асимметрии тонуса мышц, сухожильных рефлексов, мышечной силы), позволили предположить наличие у больных минимальных проявлений вялого пареза, вероятно, вследствие ишемической миелопатии. Возникновению ишемии способствует деформация таза, торсия позвоночника с формированием патологических ПДС. Доля двигательных нарушений после оперативной коррекции сколиоза снизилась с 35,3 % до 3,2 %. Головные боли у пациентов анализируемой группы могли быть в большей степени квалифицированы как головные боли напряжения, связанные как с сопутствующими аффективными расстройствами (тревога, депрессия), так и с напряжением перикраниальных мышц. Ощущения головокружения у всех пациентов возникали в ортостатическом состоянии, длились не более одной минуты, сопровождались иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. После операции уменьшилась частота головных болей с 29,4 % до 3,2 % и головокружений с 7,8 % до 3,2 %. Наклон головы у части пациентов формировался, видимо, как компенсирующая поза и поэтому купировался после ортопедической коррекции позвоночника у всех 17 человек (27,5%) через 1 год.

Таблица 4. Динамика неврологических симптомов до и после операции

До операции, %

(n=60)

Через 6 мес. после операции, %

(n=46)

Через 12 мес. после операции, %

(n= 44)

Верхние конечности

Снижение тонуса

3,9

5,6

6,5

Повышение тонуса

1,9

0

0

Асимметрия тонуса

94,1

2,8

16,1

Снижение СХР

3,9

5,6

6,5

Повышение СХР

27,5

5,6

6,5

Асимметрия СХР

86,3

5,6

3,2

Нижние конечности

Снижение тонуса

13,7

8,3

9,7

Повышение тонуса

0

0

0

Асимметрия тонуса

96,0

19,4

12,9

Снижение СХР

17,6

19,4

19,4

Повышение СХР

74,5

8,3

1,3

Асимметрия СХР

88,2

8,3

1,3

Симптомы натяжения

Симптом Нери

11,8

0

0

Симптом Ласега

58,8

5,6

6,5

Симптом Мацкевича

66,7

27,5

29,0

Симптом Вассермана

39,2

2,8

25,8

Нарушение походки

35,3

5,6

3,2

Триггерные точки (активные и латентные)

54,9

19,6

19,4

Локальное напряжение

мышц спины

96,0

94,4

54,8

Клонусы стоп

90,2

44,4

12,9

Брюшные рефлексы (асимметрия)

88,2

13,9

6,5

Вегетативные нарушения

52,9

61,1

22,6

Наклон головы

27,5

2,8

0

Уменьшение мышечной силы

70,6

61,1

12,9

N – количество пациентов из общего числа.

Анализ клинических симптомов показывает, что у многих пациентов обнаружены признаки вторичного миелопатического синдрома с диффузным вовлечением как серого вещества спинного мозга, так и проводящих путей. До операции у больных очевидна заинтересованность крупных нервных стволов поясничного и крестцового сплетений – бедренного нерва 66,7 % и седалищного нерва 58,8 %. Этот факт подтверждается наличием положительных симптомов натяжения Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана. Через 1 год после операции сохраняется довольно высокий процент симптомов натяжения Мацкевича - 29 % и Вассермана – 25,8 %. Эти изменения объяснимы механической нагрузкой от крепления крюков фиксирующей конструкции, реактивным нарушением кровотока в оболочках спинного мозга, миелопатическим синдромом, корешковым синдромом асептического генеза. Формированию МТС у больных ИС способствуют длительная физическая активность нетренированных мышц в условиях патологического двигательного стереотипа. Сохранение МТС у значительной части прооперированных больных (54,8 %) через 1 год после операции можно объяснить наличием глубоких дегенеративных процессов в позвоночнике. В МТС при сколиозе вовлекаются лестничные, ромбовидные, большая и малая грудные, межреберные, трапецевидные мышцы, а также мышцы поднимающие лопатки, выпрямляющие позвоночник, квадратные мышцы поясницы, грушевидные, ягодичные, подвздошно-реберные и подвздошно-поясничные мышцы. В тех же мышечных группах у наших пациентов наблюдался и МФБС.

Вегетативные нарушения в виде локального гипергидроза, цианоза кожи в области спины, дистальной гипотермии снизились более чем в 2 раза: с 52,9 % до 22,6 % через год после операции. Наросла мышечная масса, уменьшилась асимметрия мышечной силы с 70,6 % до 12,9 %.

В результате МГК выявлены: наследственное заболевание соединительной ткани, недифференцированная форма, аутосомно–доминантного типа наследования у 4 детей, синдромальная форма множественных пороков развития у 2 (кариотип 46 ХХ), торако–вертебральный дизостоз у 1 ребенка, синдром Беквита–Видемана у 1 пациента. Двум девочкам (сестры) был установлен диагноз – семейный сколиоз с аутосомно-доминантным типом наследования.

АНАЛИЗ ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

МРТ позвоночника и СМ на этапе предоперационного обследования проведена 64,3 % больных. У 10 детей (22,2 %) с предварительным диагнозом ИС, которым было показано хирургическое лечение деформации позвоночника, на МРТ выявлены в разных сочетаниях структурные аномалии:

1) диастематомиелия разной протяженности – 3 (фото 5);

2) сирингомиелитические кисты разного размера – 4;

3) синдром фиксированного конского хвоста – 2;

4) аномалия Арнольда–Киари I с пролабированием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие до 10 мм - 1;

5) липоменингоцеле – 1;

6) расширение центрального канала – 1;

7) ангиомы позвонков – 1.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»