WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

20

Рентгенография позвоночника

100

73,3

Компьютерная томография

100

73,3

Спиральная томография

6,7

1,7

Визуально – аналоговая шкала

85

60

Тест SF – 36

85

60

Зарубежные исследователи при проведении МРТ до операции у пациентов с ИС выявили неврологическую патологию, которая потребовала нейрохирургического вмешательства. Эти поражения нервной системы в 13-21,8 % случаев протекали бессимптомно. В связи со значительным количеством диагносцированных пороков ЦНС при сколиозах зарубежные исследователи [Cassar-Pullicino V.N., Eisenstein S.M., 2002, Evans S.C. et al., 1996., Schwend R.M. et al., 1995] рекомендуют проводить полное МРТ исследование СМ всем пациентам при деформации позвоночника более 20 градусов. Учитывая трудность проведения МРТ спинного мозга при значительных деформациях, эта рекомендация представляется особенно рациональной. В нашем исследовании МРТ использовалась для визуализации позвоночного канала, в частности, СМ, его связок, состояния спинно–мозговых корешков, конского хвоста, ликворных пространств, выявления дегенеративных изменений cамого позвоночника. Использовались стандартные импульсные последовательности SE и FSE в T1 и T2 взвешенных изображениях в аксиальной, коронарной, сагиттальной проекциях. По результатам исследования 10 (22,2 %) пациентов исключены из дальнейшего наблюдения в связи с выявленной нейрохирургической патологией. Методы нейрорентгенологии подтверждают дегенеративно–дистрофические изменения у детей со сколиозом.

Cпондилография и компьютерная томография (КТ) позвоночника являются базовыми при обследовании позвоночника. Стандартная спондилография выполнялась всем (100 %) детям до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 6 месяцев после операции, а затем 1 раз в год. Метод позволяет оценить состояние позвоночника, рассчитать величину деформации и торсии позвонков, ориентировочно оценить состояние паравертебральных тканей, определить степень зрелости скелета. На рентгенограмме позвоночника лучше визуализируются остеофиты, дегенеративные изменения позвонков. Спондилография выполнялась по месту жительства, а в раннем послеоперационном периоде в стационаре ДГКБ №13. КТ лучше визуализирует деформацию позвоночного канала, тела позвонков, твердую мозговую оболочку СМ, суставные отростки позвонка, остистый и поперечный отростки, остеофиты, костные опухоли, позволяет увидеть заднее пролабирование межпозвонковых дисков. КТ позвонков проводилась на аппарате «Sitimax 640» в аксиальной плоскости шагом 5 мм в Городском консультативно–диагностическом центре (ГКДЦ) при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Эти методы дополняли информацию МРТ-исследований, а при диагностике дегенеративных изменений имели превосходство. Все большее диагностическое значение приобретает спиральная томография, которая в силу трехмерности изображения наиболее информативна именно при сколиозах. В ряде случаев спиральное исследование позвоночника является решающим в определении причин сколиоза и/или выборе лечебной тактики.

ЭМГ и ЭНМГ исследования проводились в отделении психоневрологии (зав. – д.м.н. Мальмберг С.А.) ДКБ № 38-ЦЭП ФМБА РФ (главный врач – к.м.н. Голоденко В.И.) с целью определения возможных нарушений функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата. Применялся 4-х канальный электромиограф фирмы «Нейрософт» (Россия, Иваново). Исследования осуществлялись по общепринятым методикам и включали стимуляционную ЭНМГ с анализом параметров вызванного максимального мышечного ответа (М-ответа) и оценкой скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам, показателей F–тестирования (впервые исследуется у детей при сколиозах), а также качественно-количественной оценкой интерферационной кривой произвольного мышечного напряжения мышц спины методом турно–амплитудного анализа по Виллисону. Исследования проводились до и через 6 месяцев после операции. Проведение электродиагностики детям с ИС дополняет методы нейровизуализации СМ и позвоночника на догоспитальном этапе.

Я. Ю. Попелянский, исследуя МФБС в 60–х годах прошлого столетия, применил РИИ кровотока мышц спины и доказал снижение кровотока в мышцах вокруг триггерных точек (ТТ). РИИ кровотока паравертебральных мышц спины проводилось с применением гамма–камеры «Элстинг» (Израиль), сопряженной с системой сбора и обработки данных «Голд – Рада», версия 3.0 (отделение радиоизотопной диагностики ГКДЦ при ДГКБ № 13, зав. отд. - А.В.Федин) до операции и через 1 год после ее проведения. Внутривенно вводился технеформ, меченный технецием - 99m в дозе 0,1–0,15 МБк на 1 кг массы больного, и через 5, 10 и 15 минут проводилась оценка очагов накопления препарата. Применение технеция обусловлено относительно низкой лучевой нагрузкой, высоким качеством получаемых изображений, высокой информативностью исследования. Очаги накопления радио-фармпрепарата (РФП) отмечаются в зонах повышения кровообращения, которые возникают вокруг измененной ткани (перерождение, воспаление).

Корригирующие лечебно–реабилитационные мероприятия состояли из комплекса медикаментозной терапии, назначаемой до и после хирургического лечения сколиотической деформации; физиотерапии и лечебной физкультуры после операции в нашей клинике, а затем в санатории «Турист». Методы лечения неврологических нарушений у детей с ИС III–IV степеней можно разделить на два этапа: дооперационный и послеоперационный. Цель предоперационной подготовки - предупредить неврологические осложнения во время хирургического лечения, поскольку при тракции позвоночника может усугубляться ишемия СМ.

Целью послеоперационного неврологического лечения (по данным литературы) чаще являлись критические ситуации – послеоперационные неврологические осложнения. Лечение в таких случаях, как правило, хирургическое (коррекция во время операции или повторное ее проведение), а неврологическая помощь являлась симптоматической. Проанализировав литературные данные и результаты собственных наблюдений (наличие неврологических вторичных нарушений у детей при сколиозах и их динамику после операции), подкрепленные инструментальными обследованиями, мы пришли к выводу о целесообразности проведения всем прооперированным детям активной терапии. Лечение начиналось в раннем послеоперационном периоде. В течение 5–7 дней проводились инфузии дегидратационных средств (магния сульфат), вазоактивных препаратов (трентал), антиоксидантов (мексидол), витаминов (тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорида). Внутримышечно вводили нестероидные противовоспалителные средства (НПВС) (диклофенак - натрий), цианокобаламин, а внутрь седативные препараты (сонапакс). По окончании инфузий продолжалось лечение НПВС до 7–10 дней, периферическими сосудистыми препаратами (трентал, циннаризин) до 1 месяца, антиоксидантами (мексидол) до одного месяца, витаминами группы В до 20 инъекций каждого, седативными препаратами до 1 месяца. Последовательность введения препаратов и их дозы приведены в таблице 2.

Таблица 2. Схема терапии неврологических нарушений при сколиозах.

Препарат

Доза

Способ введения

До операции

Мексидол 5 % раствор

100–200 мг/сут

Внутримышечно (в/м)

После операции

Мексидол 5 % р-р, табл. по 0,125 г

Магния сульфат 25 % р-р

Трентал 2 % р –р,

табл. по 0,1 г

Диклофенак – натрий, р-р

Тиамина бромид 6 % р-р

Пиридоксина гидрохлорид 5 % р – р

Цианокобаламин, р – р

Сонапакс табл. по 0,1 г

100–200 мг/сут

0,2 мл /кг/сут

2–10мг/кг/cут

2-3 мг/кг/cут

0,03г/сут

0,03г/сут

300 мкг/сут

40– 60 мг/сут

Внутривенно (в/в) капельно, затем в/м, затем внутрь

В/в капельно на физиологическом растворе

В/в капельно на физиологическом р – ре, затем внутрь

В/м

В/в, затем в/м

В/в, затем в/м

В/м

Внутрь

Лечение имело программный характер, учитывающий наличие нескольких неврологических синдромов, их патогенез. Впервые было применено в клинической практике предоперационное профилактическое антиоксидантное, противоишемическое и комплексное послеоперационное лечение у пациентов с ИС.

АНАЛИЗ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Динамика жалоб до операции и через 1 год после нее представлена в таблице.

Таблица 3. Динамика жалоб до и в течение 1 года после операции в %.

До операции,

% (n=60)

2 мес. после операции, % (n=54)

6 мес. после операции, % (n=46)

1 год после операции, % (n=44)

Боль в спине

96,0

32,6

41,7

38,7

Нарушение походки

35,3

4,0

5,6

3,2

Головная боль

29,4

15,2

16,7

3,2

Головокружение

7,8

2,2

2,2

3,2

Активные триггерные

точки (ТТ)

15,7

16,7

19,6

19,4

Наклон головы

27,5

4,0

2,8

0

N- количество пациентов из общего числа

Одна из наиболее частых жалоб - болевые ощущения в области спины. Возраст пациентов, сопутствующие аффективные расстройства депрессивного характера не всегда позволяют им адекватно оценить и сформулировать жалобы на боль. По анамнестическим сведениям лишь 9 пациентов (15,7 %) при расспросе предъявляли активные жалобы на боль в поясничной области. Тем не менее, практически все больные отдыхали в течение дня из–за того, что спина «затекает, устает, ноет». Болевые проявления до оперативного лечения сколиоза наблюдались у 96 % больных. Операция привела к достоверному уменьшению частоты дорсалгии до 38,7 % через год. Известно, что дегенеративно–дистрофические процессы в позвоночнике предопределяют развитие болевого синдрома в 90–95 % случаев. Эти цифры близки к нашим результатам. По данным ортопедического отдела Канзасского университета боль при ИС зависит не от степени деформации, а от выраженности дистрофических процессов.

Основываясь на проведенных исследованиях, мы считаем, что причинами появления дорсалгий у детей с грубой деформацией позвоночника могут быть: 1) мышечно–тоническая рефлекторная реакция; 2) дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, тел позвонков, фасеточных суставов;3) гипермобильность ПДС; 4) блокирование межпозвоночных суставов; 5) компрессионная радикулопатия; 6) МФБС; 7) длительный эмоциональный стресс. Источником боли при дорсалгии могут быть различные анатомические образования: капсулы суставов, связки и фасции, мышцы, позвонки (ноцицепторы надкостницы и кровеносных сосудов), межпозвонковый диск (ноцицепторы наружной трети фиброзного кольца), компрессия и ишемия корешка, нерва, спинального ганглия. Часто в структуре хронической дорсалгии у детей имеет место невропатическая боль.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»