WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

Ломага Ирина Александровна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ СКОЛИОЗАХ У ДЕТЕЙ

14.00.13 нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Cергей Александрович

Мальмберг

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович

Лобов

Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Доктор медицинских наук, профессор Гагик Норайрович

Авакян

Российский государственный

медицинский университет

Ведущее учреждение

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» марта 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан «15» декабря 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Л.В.

Актуальность проблемы.

Прогрессирующий сколиоз приводит к ранней инвалидизации и социальной дезадаптации больных вследствие развития грубых деформаций позвоночника и нарушения функций опорно-двигательной, кардио-респираторной, нервно-мышечной и других систем организма [Абальмасова Е.А., 1968, Гаврилов В.А., 1991, Казьмин А.И. с соавт., 1981, Михайловский М. В., Фомичев Н.Г., 2002, Цивьян Я.Л., 1973, Marc A., Burton D., 2006], а также из-за развития вторичных депрессивных и тревожно-фобических расстройств [Чахава К.О., 2003], симптомов вегетативной дисфункции. В 85% случаев этиологию деформаций позвоночника установить не удается - такие сколиозы принято называть идиопатическими (ИС) [Шток В.Н., Левин О.С., 2006, Ульрих Э.В., 1995]. Распространенность ИС в популяции по данным Э.В. Ульриха (2006) достигает 15,3 %. До настоящего времени нет четких критериев диагностики неврологических синдромов при сколиозах; не изучены их особенности в возрастном аспекте; неврологические показания и сроки хирургической коррекции. Диагностика и лечение сколиозов требуют мультидисциплинарного клинического и патофизиологического подходов и должны рассматриваться не только в рамках вертебрологии и ортопедии, но и неврологии, и целенаправленной реабилитологии. Отсутствие должной неврологической оценки сопутствующих сколиозам неврологических синдромов не позволяет разработать оптимальные реабилитационные и терапевтические мероприятия, направленные на скорейшее восстановление функций и качества жизни в послеоперационном периоде. Систематизированных исследований неврологических нарушений при сколиозах у детей в доступной отечественной литературе представлено недостаточно и они относятся преимущественно к 70-80 годам прошлого века [Коломейцев В.Т. с соавт., 1984, Лившиц Д.Н., 1974, Тарабанова Л.В., Берсенев В.А., 1984, Шевченко С.Д., Веселова И.В., 1981]. Неврологические нарушения при грубых деформациях позвоночника остаются одними из тяжелых и мало изученных. Современные методы исследования могут внести значительный вклад в решение вопросов первичности изменений нервно-мышечной системы в развитии сколиозов. Развивающиеся вторичные неврологические синдромы требуют наряду с хирургическим лечением консервативной медикаментозной коррекции и реабилитации с использованием современных знаний в фармакологии, медицинской инженерии.

Цель работы: оценить неврологические функции и состояние периферического нейро-моторного аппарата у детей с грубой деформацией позвоночника до и после проведения ортопедической хирургической коррекции с последующей разработкой терапевтических рекомендаций для улучшения эффективности реабилитации больных.

Задачи исследования:

  1. Оценить неврологический статус пациентов со сколиозами до оперативной коррекции, в остром и отдаленном послеоперационных периодах по результатам клинического анализа и результатам инструментальных методов исследования.
  2. Определить объем необходимых инструментальных исследований у детей при сколиозах до и после оперативного лечения.
  3. Определить возможные нарушения функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата у детей со сколиозами, дифференцировать миогенные и денервационные нарушения, уточнить уровень поражения, выявить субклинические изменения.
  4. Изучить патогенез формирования неврологических синдромов у детей с деформациями позвоночника.
  5. Обосновать применение комплексной лекарственной терапии у пациентов при сколиозах.

Научная новизна:

  1. Впервые проведено систематизированное комплексное динамическое клинико-инструментальное исследование репрезентативной группы детей больных сколиозами с применением магнитно–резонансного исследования спинного мозга (СМ) и позвоночника, радиоизотопного исследования (РИИ) кровотока, электронейромиографического (ЭНМГ) исследования с целью установления и объективизации неврологических синдромов.
  2. Установлена целесообразность проведения на догоспитальном этапе магнитно–резонансной томографии (МРТ) спинного мозга и исследования функционального состояния периферического нейро–моторного аппарата для подтверждения неврологических синдромов и диагностики субклинических изменений.
  3. Обоснована концепция формирования вторичных неврологических синдромов при сколиозах у детей.
  4. Представлена количественная характеристика неврологических нарушений при сколиозах у детей.
  5. Разработан алгоритм ранней диагностики неврологических нарушений при сколиозах у детей.
  6. Разработано комплексное медикаментозное лечение неврологических синдромов, проведение которого показано больным в до- и послеоперационных периодах.

Практическая значимость:

Результаты исследования предложены для практической деятельности врачей различных специальностей с целью своевременной диагностики неврологических нарушений, сопутствующих сколиозам. Разработаны протоколы обязательного клинико-инструментального неврологического обследования больных сколиозами. Реабилитация детей со сколиозами в специализированных ортопедических учреждениях должна проводиться с учетом патогенеза неврологических синдромов.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Сколиозы III–IV степени у детей сопровождаются миелопатическим и болевыми синдромами. Болевые синдромы представлены мышечно–тоническим, миофасциальным болевым (МФБС), радикулярным, и ноцицептивной болью.
  2. Формированию неврологических синдромов способствуют нарушение кровообращения СМ, дегенеративные изменения позвоночника, формирование патологических позвоночно–двигательных сегментов (ПДС), дистрофические изменения в мышцах.
  3. В части случаев (22,2%) диагноз «идиопатический сколиоз» неправомерен и обусловлен первичным поражением центральной нервной системы (ЦНС).
  4. Проведение МРТ спинного мозга и ЭМГ исследования при прогрессировании сколиоза и деформации позвоночника на величину в 25 градусов позволит осуществлять своевременный выбор необходимой хирургической тактики.
  5. Функциональные нарушения состояния периферического нейро–моторного аппарата при сколиозах характеризуются признаками функциональной асимметрии интерференционной ЭМГ и высоким показателем хронодисперсии F–волн.
  6. Использование комплексного медикаментозного лечения и методов реабилитации позволяет улучшить течение неврологических синдромов в послеоперационном периоде.

Внедрение в практическое здравоохранение:

Предложенные методы диагностики, пред- и послеоперационного медикаментозного неврологического лечения у детей со сколиозами внедрены в практическую работу клинических и диагностических отделений детской городской клинической больницы (ДГКБ) № 13 им. Н.Ф. Филатова, детской клинической больницы (ДКБ) № 38 Центра экологической педиатрии ФМБА России. Это позволило выявить пороки костной и ЦНС, которые потребовали нейрохирургического лечения; снизить риск развития неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде; уменьшить клинические и электрофизиологические проявления вторичных неврологических синдромов.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников отделения психоневрологии Российской детской клинической больницы.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 диаграммами, 2 рисунками и 24 фотографиями. Список литературы включает 135 источников: 77 отечественных и 58 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В диссертации обобщен анализ 70 наблюдений: 60 пациентов с ИС III–IV степеней находились под наблюдением до и после хирургического лечения деформации позвоночника. У 10 обследованных до операции детей выявлены пороки развития ЦНС и позвонков, которые поставили под сомнение диагноз – ИС. Этим пациентам в первую очередь потребовалось нейрохирургическое вмешательство с последующей разработкой индивидуальной тактики хирургического лечения деформации позвоночника.

Операции по коррекции деформации позвоночника при ИС III–IV степеней с применением двухпластинчатого эндокорректора LSZ (Лака–Сампиев–Загородний), выполняются детям (см. приложение, фото 1,2) 10-18 лет с 2004 года в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач–д.м.н. Попов В.В., зав. отд.–к.м.н. Тарасов Н.И.). Инструментарий LSZ (фото 3) имеет ряд преимуществ перед другими конструкциями: 1) пластинам можно задавать форму физиологического изгиба позвоночника индивидуально, так как титан обладает «памятью», 2) конструкция выполнена из титана, что не препятствует при необходимости проведению МРТ, 3) конструкция не препятствует росту позвоночника, 4) крюки для фиксации пластин устанавливаются под дужки позвонков, что уменьшает риск интраоперационных неврологических осложнений.

Впервые необходимость в консультации невролога возникла в 2004 г. в связи с нарушением чувствительности у 5 детей в остром послеоперационном периоде (гипестезии в кисти у 2 и в области тазобедренного сустава у 3 пациентов). Это обстоятельство явилось предопределяющим для дальнейшего изучения неврологических аспектов ИС.

Средний возраст пациентов составил 14,6±1,47 лет. Пациенты женского пола составили 81,6 %, мужского – 18,4 %. В возрастной группе от 10 до 12 лет наблюдалось 5% пациентов. В группе от 12 до 15 лет – 40 % пациентов. В возрасте от 15 до 18 лет – 55 %. Количество пациентов с III степенью деформации позвоночника по В.Д. Чаклину (1965) - 23,6 %, с IV степенью – 76,4 %. Наименьший угол фронтального искривления в основной дуге составил 48 градусов, а наибольший – 143 градуса, в среднем – 75,5 ± 15,04 градусов. Коррекция искривления составила от 40 до 100 %, в среднем – 74,8 %. В нашем исследовании 50 % детей имели деформацию позвоночника более 80 градусов.

Клинические исследования включали сбор анамнеза, детальный неврологический осмотр, оценку качества жизни по тесту SF–36 и степени болевого синдрома по визуально–аналоговой шкале (ВАШ), медико-генетическое консультирование (МГК) семей. Для субъективной оценки боли в спине до и через 6 месяцев после операции пользовались ВАШ. Шкала представляет собой градуированную линейку со значениями от 0 до 10. Каждый пациент самостоятельно или с родителями (дети до 14 лет) оценивал выраженность своего болевого синдрома в этих пределах. С помощью теста SF–36 самостоятельно или с родителями (дети до 14 лет) пациенты характеризовали состояние своего здоровья до и через 6 месяцев после операции. МГК преследовало две цели: определить наличие синдромальной патологии и решить вопрос о возможности проведения хирургической коррекции деформации позвоночника у детей со сколиозом III–IV степеней.

Применяемые методы диагностики представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количество проведенных основных инструментальных исследований и тестирований у детей с ИС в %.

До операции, (%)

После операции

(до 1 года), (%)

Магнитно – резонансная томография

64,3

Электромиография и электронейромиография

31,7

20

Радиоизотопное исследование

41,7

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»