WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |
  • Пиелоэктазия 10 мм при отсутствии тенденции к сокращению в течение 6 месяцев и улучшения результатов фармакодинамической сонографии.
  • Пиелоэктазия более 12 мм вне зависимости от отсутствия или наличия пиелонефрита является показанием для хирургического коррекции.
  • Уменьшение размеров почки в процессе динамического наблюдения вне зависимости от размеров лоханки.
  • Появление каликоэктазии в процессе динамического наблюдения вне зависимости от размеров лоханки.
  • Наличие аномального сосуда с обструкцией пиелоуретерального сегмента.

Совершенствование способа хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей

С целью уменьшения риска послеоперационных осложнений при гидронефрозе, а также для улучшения результатов хирургической коррекции данного порока, нами усовершенствованы приемы хирургической техники и способа дренирования.

Осуществляем межмышечный щадящий мини-люмботомный доступ. По вскрытии паранефральной капсулы на верхний край выделенного участка лоханки накладываем «держалку» из атравматичной нити диаметром 0/6. Иссекаем 1/4 часть лоханки с сегментом, последний берем на зажим.

По латеральной поверхности, через измененные ткани мочеточника, продольно до участка стенки без видимых изменений рассекаем мочеточник в продольном направлении, «выворачиваем» наружу эндотелиальной выстилкой так, чтобы оператору был виден просвет мочеточника и формируемого анастамоза на всем протяжении операции. После этого сопоставляем нижний край лоханки с дистальной частью разреза стенки мочеточника – создается нижний край формируемого пиелоуретерального анастомоза (рис.4).

Рис.4 Схема наложения пиелоуретерального анастомоза

Атравматичной нитью под контролем зрения накладываем первый угловой нижний шов анастамоза. Удобство данной фиксации тканей мочеточника и лоханки состоит в том, что перед оператором лежат ткани с просветом лоханки и мочеточника и есть возможность, не передвигая мочеточник с лоханкой, формировать обе губы анастомоза, накладывая адаптированные швы. Меньше травмируются стенки лоханки и мочеточника, а, следовательно, уменьшается вероятность анастомозита. Операцию заканчиваем дренированием сформированного пиелоуретерального сегмента и собирательной системы при наличии показаний. Из 49 детей у 22 дренирования коллекторной системы не проводилось.

Нами произведена модификация дренирования анастомоза и полостной системы.

Для этого используем катетер Нелатона, наружный диаметр которого максимально 2,5 мм (рис.5).

Рис. 5. Катетер для дренирования полостной системы почки и анастомоза

От начала трубки на расстоянии соответствующем 1/3 длины мочеточника, делаем дополнительное овальное отверстие, размер которого подбираем индивидуально в зависимости от возраста. В среднем оно составляет 1-1,5 см по длине и 0,2 см по ширине.

Металлический пуговчатый зонд (с достаточной эластичностью для моделирования на месте), диаметр которого соответствует диаметру катетера, тупо проводим через нижнюю группу чашечек, нанизываем дренажный катетер и укладываем в верхнюю треть мочеточника через анастамоз на уровне лоханки (рис.6).

Рис.6. Схема послеоперационного дренирования коллекторной системы

Это обеспечивает адекватное дренирование, как мочеточника, так и полостной системы почки.

По данной методике с 1996 года по 2006 год было оперировано 108 детей, из них 49 детей в возрасте до 2 лет с диагнозом гидронефроза II – IV степени, которые составили основную клиническую группу.

Использование предложенного способа наложения пиелоуретерального анастомоза, заключающегося в использовании прецизионной техники, в наложении адаптированных швов и стентировании пиелоуретерального сегмента, улучшают условия оперирования, создают возможности для заживления анастомозов первичным натяжением и быстро нормализуют уродинамику сформированного сегмента.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции врожденного гидронефроза у детей

Для выполнения задачи сравнения непосредственных и отдаленных результатов пиелоуретеральной пластики после традиционных видов оперативной коррекции и после разработанных способов пластики лоханочно-мочеточникового сегмента у детей раннего возраста проведен анализ в основной клинической группе (ОКГ) (49 детей) и группе клинического сравнения (ГКС) (27 детей).

В качестве критериев сравнения проведения оперативной коррекции в обеих группах нами было избраны длительность наложения лоханочно-мочеточникового анастомоза и общая длительность операции (рис. 7). Причиной этого явилось то, что в период проспективного и ретроспективного обследований практически все операции выполнены автором работы.

Рис.7. Графическое представление средних показателей длительности операции и этапа наложения анастомоза в ОКГ и ГКС.

В клинической группе, по сравнению с группой клинического сравнения, статистически достоверно меньше тратилось времени на наложение пиелоуретерального анастомоза – 25,00±5,26 минут (ОКГ) и 49,13±10,19 минут (ГКС). Показатель Манна-Уитни при сравнении данных показателей составил U=10,5, Z=-6,65, p=0,000. Это свидетельствует о том, что использование разработанного способа хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста улучшает условия оперирования. Следствием этого явилось и заметное сокращение общей длительности вмешательства. Так, в ГКС данный показатель составил 109,78±20,25 минут, а в основной клинической группе – 66,14±10,58 минут. Статистическая достоверность данного утверждения по показателю Манна-Уитни составила U=38,5, Z=-6,31, p=0,000.

Таким образом, использование разработанного способа оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста, позволяет почти в 2 раза сократить время наложения пиелоуретерального анастомоза и в 1,5 раза общее время вмешательства за счет создания оптимальных условий оперирования.

Из характеристик раннего послеоперационного периода нами выбраны для анализа признаки, характеризирующие процесс купирования пиелонефрита и анастомозита и нормализации уродинамики.

Средние показатели длительности болевого синдрома и гипертермии в обеих группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели длительности болевого синдрома и гипертермии после оперативной коррекции в ОКГ и ГКС (М±m)

Показатель

ОКГ (n=49)

ГКС (n=27)

p

1

Болевой синдром (сут)

0,89±0,75

2,69±1,15

0,00000

2

Гипертермия (сут)

2,50±0,68

4,52±1,59

0,000001

Как видно из таблицы, в клинической группе по сравнению с группой клинического сравнения отмечалось заметное сокращение длительности и болевого синдрома (0,89±0,75 по сравнению с 2,69±1,15 сут – достоверность по критерию Манна-Уитни U=114,0; Z=-5,38; p=0,00000), и среднего показателя гипертермии (2,50±0,68 по сравнению с 4,52±1,59 сут – достоверность по критерию Манна-Уитни U=150,0; Z=-4,94; p=0,000001). Причина такой разницы в показателях кроется, вероятно, в более скором нормализации уродинамики, а также в том, что из 49 детей ОКГ у 22 пациентов дренирование коллекторной системы после оперативной коррекции пиелоуретеральной обструкции не проводилось.

Показатели средней длительности дренирования чашечно-лоханочной системы представлены в диаграмме на рис.8.

Рис. 8. Средняя длительность дренирования коллекторной системы

Как видно из диаграммы, среднее время дренирования коллекторной системы у детей клинической группы составляло 3,56±3,50 суток, а в группе сравнения – 9,61±4,05 суток. Достоверность различий по критерию Манна-Уитни составила U=104,0; Z=-5,50; p=0,00000. Таким образом, уродинамика во вновь сформированном пиелоуретеральном анастомозе в ОКГ по сравнению с ГКС нормализовалась достоверно раньше.

Важным показателем раннего послеоперационного периода, от которого зависит, во многом, успех хирургической коррекции является эффективность и скорость купирования пиелонефрита.

Средний срок нормализации показателей представлен в диаграмме на рис. 9.

Рис. 9. Средний срок нормализации лабораторных показателей в группах.

Таким образом, у детей из клинической группы заметно раньше нормализовались показатели лейкоцитоза (достоверность по критерию Манна-Уитни U=169,0; Z=-4,71; p=0,0003), лейкоцитурии (достоверность по критерию Манна-Уитни U=36,0; Z=-6,34; p=0,0000), гематурии (достоверность по критерию Манна-Уитни U=65,5; Z=-5,98; p=0,0000).

Сравнение динамики данных показателей представлено в таблице 4.

Таблица 4

Динамика общеклинических лабораторных показателей у больных в зависимости от способа оперативного лечения (М±)

Показатель

3 сутки

7 сутки

10 сутки

ОКГ

ГКС

р

ОКГ

ГКС

р

ОКГ

ГКС

р

1

Лейкоциты крови 109 /л

9,05±

3,70

11,02

±2,34

0,568

8,98±

1,32

9,45±

3,21

0,788

8,11±

2,11

9,01±

2,23

0,765

2

СОЭ мм/ч

21±5

23±7

0,711

15±4

19±5

0,633

6±1

9±1

0,180

3

Лейкоциты мочи в п/зр

13±2

15±3

0,536

3±1

8±2

0,08

3±1

7±2

0,150

4

Эритроциты мочи в п/зр

3±1

5±1

0,765

2±1

4±1

0,791

1±1

2±1

0,854

Таким образом, при анализе раннего послеоперационного периода в группе детей, оперированных традиционным способом (ГКС), и с использованием разработанного способа хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента (ОКГ) выявлено следующее. У детей из клинической группы достоверно быстрее, чем в группе сравнения произошло купирование пиелонефрита и нормализация уродинамики в сформированном пиелоуретеральном анастомозе. Это, в конечном итоге, привело к сокращению срока нахождения детей в стационаре (рис.10).

Рис.10. Показатели среднего койко-дня у детей из ОКГ и ГКС

Так, средняя длительность нахождения в стационаре у детей из клинической группы составила 9,02±2,19 дней. Аналогичный показатель в группе клинического сравнения – 17,96±3,28. Достоверность различий между группами по критерию Манна-Уитни U=3,00; Z=-6,75; p=0,0000.

Все это свидетельствует о том, что разработанные методы оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента позволяют снизить активность послеоперационного воспалительного процесса верхних мочевых путей, создают возможности для заживления анастомозов первичным натяжением.

Для оценки качества позднего послеоперационного периода нами были выбраны показатели рентгенологических исследований (величина пиелоэктазии, диаметр вновь сформированного пиелоуретерального анастомоза), сонографии (к вышеуказанным добавляется и толщина паренхимы почек), а также признаки текущего пиелонефрита.

Рентгенологические исследования проводили не ранее чем через 9 месяцев после оперативной коррекции.

Средние рентгенологические показатели представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика основных рентгенологических показателей верхних мочевых путей в исследуемых группах

Показатель

ОКГ (n=41)

ГКС (n=27)

P

1

Размер лоханки (мм)

11,75±2,94

13,34±3,94

U=457,5

Z=-1,62

P=0,15

2

Диаметр анастомоза (мм)

3,02±1,73

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»