WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Рентгенологические исследования проводились на рентгенографических аппаратах РУМ-20 (1981-1992г.г.), Carmex («Italray») (1992-2003г.г.) (Италия) и Сlinodigit («Italray») (Италия) с цифровой обработкой изображения (с 2003 года).

Уродинамическое исследование проводилось на аппаратах «Dantec» и «DUET-Logic» (Дания).

Эти методы позволяли исключить или подтвердить наличие пороков верхних мочевых путей, наметить план дальнейшего обследования и лечения больного. В послеоперационном периоде урография проводилась всем детям не ранее 9 месяцев после коррекции порока.

Пренатальное УЗИ II уровня проводилось на аппарате «ALOKA 3500» (Япония) с использованием конвексных мультичастотных датчиков частотой 2,5-6 МГц. Выполнено 28560 исследований в условиях Областного перинатального и диагностического центров. Проанализировано 3064 анкет областной медико-генетической консультации на детей с пороками для оценки качества перинатальной диагностики на I этапе.

Магниторезонансная томография плода осуществлялась во II – III триместрах беременности. Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Signa Infiniti фирмы General Electric (США) с напряженностью 1 Тл на базе Областного диагностического центра (главный врач – В.Г. Колоколов). Обработка полученных данных осуществлялась на графических станциях Advantage Workstation 4.0. Исследования плода проводились в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях в Т1 и Т2 взвешенных режимах, также использовали быстрые импульсные последовательности (single-shot fast spin-echo и half-Fourier acquisition turbo spin-echo), что позволяло эффективно «заморозить» движения плода и получить серию изображений за время однократной задержки дыхания. Выполнено 24 исследований плодов.

Методы статистической обработки данных

При статистической обработке использовали структурные средние: среднюю арифметическую с её ошибкой (M±m), моду, медиану. Для сравнения двух попарно не связанных выборок по их средним тенденциям использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Mann-Whitney, 2. Корреляционные связи исследовались с помощью показателей Спирмена.

Регрессионный анализ проводился с определением коэффициента детерминации (аппроксимации) R2.

Для оценки интенсивности динамики использовались показатели темпов роста за период на цепном и на базисном основании. Цепное основание означает отношение уровня показателя к значению предыдущего периода, базисное – отношение к значению первого периода динамического ряда.

Темпы роста выражались в коэффициентах роста:

К цепной = yn / y n-1 и К базисный = yn / y0

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью программы MS Office 2003, пакета прикладных программ «Statistica 6,0», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ качества пренатальной диагностики пороков развития мочевыделительной системы

С целью оценки эффективности пренатальной диагностики (ПД) пороков развития мочевыводящих путей нами совместно с к.м.н. А.В. Писклаковым произведен анализ основных показателей скрининга беременных на возможные пороки развития плода в условиях Омской области за период 1999-2005 годы.

Процент охвата беременных пренатальным скринингом превышает 90% и имеет устойчивый рост с 85,2% в 1997 году до 92,6% в 2005 году на самом эффективном для диагностики ВПР втором этапе. Однако, при анализе частоты пороков развития по данным анкет медико-генетической консультации Омской области выявляется рост этого показателя за весь анализируемый период, как в абсолютных цифрах (с 228 в 1997 г. до 460 в 2004 г.), так и в относительных показателях (на 1000 новорожденных) – с 14,6 в 1997 г. до 25,7 в 2004 г.

По данным анкет медико-генетической консультации Омской области общее количество с 1997 по 2005 годы в области родилось 204 новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы.

Оценивая качество пренатальной диагностики, мы, прежде всего, анализировали результаты ультразвуковых исследований плода на различных уровнях ПД (рис. 1).

Рис.1. Динамика чувствительности пренатального УЗИ при выявлении пороков развития органов мочевыделительной системы на первом и втором уровне ПД

Чувствительность пренатального скрининга при пороках развития мочевых путей в учреждениях второго уровня ПД значительно отличается от аналогичного показателя первого уровня.

Результаты пренатальной ультразвуковой диагностики пороков развития мочевыводящей системы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты пренатальной диагностика пороков развития мочевыделительной системы за 1997-2005 годы (по данным медико-генетической консультации Омской области)

Нозологические формы

Выявлено до 24 недель

Выявлено после 24 недель

Элиминировано

Всего

Подтвержден

1

Пиелоэктазия

2

12

-

-

2

Гидронефроз односторонний

двухсторонний

3

8

8

7

3

12

3

12

3

Уретерогидронефроз односторонний

двухсторонний

3

6

7

11

7

10

7

10

4

Мультикистоз

1

2

-

-

5

Поликистоз

2

2

4

4

6

Аплазия почки

2

4

-

-

7

Экстрофия мочевого пузыря

2

1

2

2

Всего

29

54

38

38

Как видно из таблицы, подавляющее большинство пороков мочевых путей, выявленных при ПД, составляют обструктивные состояния.

Использование экспертных методов пренатальной диагностики

Ультразвуковая диагностика является основным прямым неинвазив-ным методом ПД, достаточно высоко информативным для выявления пороков развития плода. К сожалению, она не всегда дает полную картину морфологии плода, не полностью позволяет изучить его органы и системы.

Поэтому весьма актуальной остаются попытки разработки новых технологий диагностики, позволяющих точно определить топику дефекта, глубину и характер повреждения.

МРТ плода. Наиболее высокой разрешающей способностью для полу-чения мультипланарных изображений с большим полем обзора обладает магниторезонансная томография (МРТ).

Мы используем МРТ-исследование плода с 1995 года.. За эти годы нами, совместно с д.м.н. Ю.Т.Игнатьевым, выполнено 24 исследования плодов во II-III семестре беременности с подозрением на порок развития МВП.

Из 24 МРТ-исследований беременным с подозрением на пороки развития мочевых путей у 7 патологических изменений выявлено не было. Наиболее часто нами отмечена гидронефротическая трансформация (одно- или двухсторонняя) – 10 случаев.

Таким образом, МРТ является дополнительным уточняющим методом оценки состояния плода во II и III триместры беременности в тех случаях, когда возможности УЗИ ограничены. Причем, чувствительность и специфичность ее близка к 100%.

МРТ не претендует на место скринингового метода при исследовании плода, оставляя приоритет за УЗИ. Однако она позволяет не только уточнить характер аномалии, выявленной или заподозренной при УЗИ, но и идентифицировать те изменения, визуализация которых находится за пределами возможностей сонографии.

Таким образом, результаты наших клинических исследований показали, что применение экспертных методов пренатальной диагностики (МРТ плода) в ранние сроки беременности позволяет предотвратить рождение детей с тяжелыми пороками путем элиминацией плода..

Исходы пренатально выявленных пиелоэктазий у детей в различные сроки постнатального периода

Данный вопрос остается самым дискутабельным в отношении тактики: показания к элиминации, ранней хирургической коррекции и дальнейшей судьбы пренатально выявленной пиелоэктазии.

Для решения поставленной задачи нами произведен анализ постнатальной судьбы пиелоэктазий у детей, родившихся у 87 женщин при выявленной изолированной пиелоэктазии плода (одно- и двусторонняя) за период с 1998 по 2006 годы.

Показания к прерыванию беременности были определены у 9 женщин. К порокам, потребовавшим проведение элиминации до достижения плодом периода жизнеспособности, было двухсторонний характер поражения с высокой степенью расширения чашечно-лоханочной системы плода с признаками истончения паренхимы, а также с двусторонним уретерогидронефрозом, мегацистисом и малым количеством околоплодных вод. Наличие олигогидрамниона приводит к легочной гипоплазии, как правило, уже носящей необратимый характер.

Распределение плодов по размеру расширенной лоханки представлено на диаграмме (рис. 2).

Рис. 2. Распределение плодов в зависимости от размеров лоханки

Из родившихся детей, входящих в группу пренатально консультированных, осмотрены 44. Распределение методов лечения при пренатально выявленной изолированной пиелоэктазии представлено на диаграмме на рисунке 3.

Рис.3. Методы лечения, примененные у детей с пиелоэктазиями

По результатам ультразвукового сканирования почек у наблюдаемых пациентов в 15 случаях пиелоэктазия (как правило, размер ее, выявленный пренатально и в раннем постнатальном возрасте, был пограничным и составлял 3-5 мм) в динамике разрешилась самостоятельно в течение первого месяца жизни.

Оставшиеся 29 детей раннего возраста наблюдались в условиях специализированного урологического стационара. Из них у 9 детей размеры лоханки превышали 12 мм, имелось истончение паренхимы до 4-5 мм и повышение ее эхогенности. У этих детей имелись ультразвуковые признаки гидронефроза, что было подтверждено при проведении урографии. Все дети были оперированы в возрасте от 2 недель до 2 месяцев.

У 10 детей раннего возраста величина лоханки составляла 5-10мм. При фармакодинамической сонографии выявлен функциональный характер обструкции, что позволило применить у этих детей консервативную терапию. Пиелоэктазия исчезла у 5 детей в возрасте до 1 года. У 5 детей она сохранялась до 1,5 лет.

В анализируемой группе у 10 детей величина пиелоэктазии составляла 10-12 мм. При проведении фармакодинамической пробы во время сонографии у этих пациентов не было убедительных данных за органический характер обструкции пиелоуретерального сегмента, что позволило нам осуществить динамическое наблюдение за этими детьми. Наблюдение осуществляли, ориентируясь на ультразвуковые критерии (размеры и рост почек, величину лоханки, показатели кровотока в паренхиме), а также на наличие или отсутствие воспалительных изменений в моче. Сонографию осуществляли ежемесячно с проведением фармакодинамического теста. У 5 детей из этой группы в процессе наблюдения выявлена отрицательная динамика – отсутствие тенденции к уменьшению размера лоханки или его увеличение, замедление роста паренхимы почки, уменьшение индекса резистентности на дуговых артериях при допплерографии, задержка опорожнения лоханки при фармакодинамической сонографии. Все это свидетельствовало об отсутствии эффекта от консервативного лечения и заставило нас перейти к активной тактике - проведено оперативное лечение в возрасте 11-13 месяцев.

У 5 детей из этой группы динамическое наблюдение в течение 12-24 месяцев не обнаружило признаков перехода функциональной обструкции пиелоуретерального сегмента в органическую, что позволило нам продолжить консервативную терапию. У 3 детей пиелоэктазия не имела тенденции к увеличению в течение 24 месяцев, а у 2 пациентов – была полностью купирована к возрасту 1 года.

Основной задачей ранней постнатальной диагностики при пренатально выявленной пиелоэктазии является дифференциальная диагностика между органическим и функциональным характером обструкции пиелоуретерального сегмента. Отсутствие анатомических причин нарушения уродинамики при пиелоэктазиях, не превышающих 10мм, является показанием для проведения консервативного лечения. Данный размер лоханки при функциональных нарушениях уродинамики не приводит к атрофии паренхимы почек и имеет тенденцию к исчезновению в возрасте от 6 до 24 месяцев.

Признаками органического поражения и прогрессирования пиелоэктазии являются : размер лоханки, состояние почечной паренхимы, вовлеченность форниксов и признаки аномалий сосудов почки. Показаниями к активизации тактики лечения в раннем постнатальном периоде является:

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»