WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Лямзин Сергей Иванович

ОБСТРУКЦИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

(ПРИНЦИПЫ ПРЕ- И РАННЕЙ ПОСТНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.35 – детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2007 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ситко Леонид Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Казанская Ирина Валерьевна

кандидат медицинских наук

Никонов Валентин Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Защита состоится «28» мая 2007 в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______»__________________ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 14-27% от общего количества выявленных аномалий плода. Частота обнаруживаемых пороков в среднем составляет от 2,0 до 4,0 на 1000 исследований (С.Я. Долецкий и соавторы, 1991; Д.П. Воронин, 1996). Многообразие, высокая распространенность, тяжесть осложнений и, зачастую, наличие фатального исхода заставляют рассматривать проблему пороков с точки зрения профилактики их рождения (Казанская И.В., 1998-2002). Клинические методы диагностики до настоящего времени позволяют выявить лишь 25% пороков мочевыводящего тракта у детей до 1 года и около 55% у детей до 5 лет (А.В. Папаян, И.С. Стяжкина, 2002). В связи с этим, большие надежды возлагаются на пренатальную ультразвуковую диагностику, которая в отношении патологии мочевыводящих путей имеет чувствительность до 78-91% (В. Langer, 2000; М.В.Медведев, 2005). Выявление степени расширения полостной системы почек и сроков возникновения данного состояния очень важно с точки зрения прогноза морфологической состоятельности почечной паренхимы и её перспективной функции. До сих пор нет однозначного мнения по использованию МРТ и других уточненных методов в пренатальной диагностике (Л.А.Ситко и соавторы, 2001).

В настояшее время процент неудовлетворительных результатов после хирургической коррекции пиелоуретеральной обструкции остаётся весьма высоким. Риск стенозирования вновь созданного соустья особенно велик у детей младше года (до 45%) (C.Я. Долецкий и соавторы, 1991; H.M.Snud et al.,1989). Исходя из этого, с целью профилактики явлений анастомозита, зарубежные и отечественные хирурги стали применять ультратонкий синтетический шовный материал 6/0 -7/0 с прецизионной техникой наложения шва, используя для этих целей оптическое увеличение. Это позволило значительно улучшить результаты оперативного лечения гидронефроза (Y.Heloury et al., 1986; M.K.Hanna et al.,1988, Ю.Ф.Исаков, 1993). Тем не менее, процент осложнений в настоящее время остаётся еще очень высоким. По-прежнему нет единого мнения в определении показаний к стентированию сформированного лоханочно-мочеточникового соустья после корригирующих операций, особенно у детей грудного возраста (В.Г. Гельдт, А.А. Донгак, 1999; К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997).

.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом путем оптимизации пренатальной диагностики, ведения постнатального периода и совершенствования способов хирургической коррекции обструкций верхних мочевых путей.

Основные задачи исследования:

  1. Провести сравнительные исследования эффективности пренатальной диагностики обструктивных уропатий плода с учетом применения экспертных методов
  2. Оценить исходы пренатально выявленных пиелоэктазий плода в постнатальном периоде. Разработать рекомендации по тактике ведения новорожденных с пренатально диагностированными пиелоуретеральными обструкциями.
  3. Разработать оперативные способы коррекции пиелоуретеральной обструкции, определить оптимальные сроки и показания к применению разработанной технологии коррекции гидронефрозов у детей раннего возраста.
  4. Сравнить особенности течения послеоперационного периода у детей раннего возраста с гидронефрозом после общепринятых методов коррекции и разработанных хирургических способов лечения.

Научная новизна.

Проведены сравнительные исследования эффективности скрининговых методов пренатальной диагностики и экспертных уточненных методов в диагностике и ранней оперативной коррекции пороков развития верхних мочевых путей.

Обоснованы наиболее оптимальные сроки оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей.

Впервые изучена динамика и исходы пренатально выявленных пиелоэктазий в ранние и отдаленные сроки постнатального периода

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм пренатальной диагностики обструктивных уропатий плода с использованием экспертных методов.

Определена тактика ведения детей в постнатальном периоде при пренатально выявленных пиелоэктазиях.

Усовершенствован оперативный доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту у детей раннего возраста, при котором минимизированы опасности повреждения стенок лоханки и околопочечной клетчатки в зоне резецируемого сегмента.

Разработаны хирургические способы наложения пиелоуретерального анастомоза с применением прецизионной техники

Определены показания к стентированию сформированного пиелоуреретерального анастомоза, модифицирована его технология при оперативной коррекции гидронефроза у детей первых месяцев жизни.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Применение экспертных методов пренатальной диагностики с исполь-зованием МРТ, 3D-УЗИ плода повышает выявляемость обструктивных пороков верхних мочевых путей с 60 до 100%
  2. Включение в алгоритм постнатального ведения новорожденных с пренатально выявленными пиелоэктазиями фармакодинамической сонографии почек и консультации детского уролога в первые недели жизни позволяет выявить органическую обструкцию верхних мочевых путей в ранние сроки.
  3. Разработанный комплекс хирургических способов по реконструкции лоханочно-мочеточникового соустья при гидронефрозе с использованием прецизионной техники в сочетании с экспертными методами пренатальной диагностики повышает процент органосохраняющих операций с 75% до 95%.

Апробация работы. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской детской клинической больницы №3 г.Омска (2004), на научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г.Новокузнецка (2007), на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургического профиля ОмГМА (2007).

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенной работы внедрены в практику отделения плановой хирургии и урологии ГДКБ №3, центра хирургии новорожденных Областной детской клинической больницы г. Омска, Областного перинатального центра, Городского клинического перинатального центра.

Материалы исследований включены в программу лекций и практических занятий для студентов Омской государственной медицинской академии и курсантов ФУВ ЦПДО ОмГМА.

Разработаны и изданы методические рекомендации «Пиелоэктазия плода (принципы пренатальной диагностики и постнатальной тактики)» для педиатров и акушеров-гинекологов.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и приложениями. Работа иллюстрирована 35 рисунками, 8 таблицами, 2 выписками из историй болезни. Библио-графический список представлен работами, из них 60 иностранных.

Исследования проводились с учетом требований Положения “Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека” (Бюллетень ВАК Минобразования РФ. - №3.- 2002.- С.73-75).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе клиники детской хирургии (директор – Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Л.А. Ситко) Омской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., профессор А.И. Новиков), в отделениях Омской областной детской клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач РФ, к.м.н. М.Ш. Адырбаев) и детской городской клинической больницы № 3 (главный врач –к.м.н. Г.Ф. Соболев), а также на базе областного перинатального центра (заведующая – О.Н. Богданова, научный руководитель – д.м.н., профессор Е.Б. Рудакова).

Исследовались отдаленные результаты хирургической коррекции пиелоуретерального соустья у детей, наблюдающихся в Омской областной детской клинической больнице и отделении урологии МУЗ ГДКБ №3 г. Омска, в возрасте от 1.5 месяцев до 10 лет (109 пациентов).

Распределение по возрасту и полу детей всех исследуемых групп представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей с обструкцией пиелоуретерального сегмента по возрасту и полу

Пол

До 1 мес

1-6 мес

6-12 мес

1-3 года

3-7 лет

7-10 лет

10 -14 лет

Всего

1

Мальчики

1

3

5

11

9

21

29

79

2

Девочки

0

1

7

5

10

6

30

ИТОГО

1

3

6

18

14

31

35

109

. К большому сожалению степень тяжести патологического процесса к данному возрасту такова, что приходится иметь дело с грубой гидронефротической трансформацией почки и достаточно часто прибегать к вариантам органоуносящих операций.Так, из общего количества обработанной документации у 23-х детей старше 7 лет проведена нефрэктомия по поводу терминальной стадии гидронефроза с отсутствием либо значительным (более 60%) снижением функции почки.

У 24 пациентов имелся гидронефроз 2 степени, у 49 – 3 степени, 36 оперированных детей имели гидронефроз 4 степени. Причем больше, чем половине из которых (23) проведена нефрэктомия.

У 54 пациентов в послеоперационном периоде имело место течение пиелонефритического процесса от 3-х месяцев до 2,5 лет. В основном проявления латентно текущего процесса выражались в изменениях анализов мочи в виде лейкоцитурии, что потребывало длительного применения уросептиков.

Рентгенологически у большей половины детей (63 ребенка) сохранялась картина пиелокаликоэктазии при хорошо проходимом сформированном анастомозе, что чаще всего свидетельствует о грубых фиброзных изменениях, а значит, о поздней диагностике порока.

С целью уменьшения риска послеоперационных осложнений при гидронефрозе, а также для улучшения результатов хирургической коррекции данного порока, нами усовершенствованы приемы хирургической техники и способа дренирования. По разработанной и принятой в клинике методике за период с1996 по2006 г. нами было оперировано 47 детей в возрасте от 2х недель до 2-х лет. Эти дети составили основную клиническую группу.

Гидронефротическая трансформация второй степени встретилась в- 9 случаях, в третьей – у 26-ти, четвертой – у 12 детей.

Обследование больных, поступавших в клинику на оперативное лечение, проводилось по единому комплексному плану.

Общеклинические исследования включали в себя: развернутый анализ крови; биохимический анализ с определением клиренса по эндогенному креатинину, минутного диуреза; уровня калия, натрия,хлора, белка,билирубина,сахара; общего анализа мочи с определением удального веса; анализ мочи по Нечипоренко; посева мочи; ЭКГ.

Ультразвуковое исследование проводилось на сканере «ALOKA 4000» (Япония) с использованием конвексных датчиков. При наличии расширения лоханки более 5 мм с целью дифференциальной диагностики органической и функциональной причины обструкции проведилось фармакодинамическая сонография. После предварительной оценки размеров чашечно-лоханочной системы, визуализируем мочеточник. Затем внутримышечно вводится 1% раствор фуросемида из расчета 0,5 мг/кг массы ребенка. Повторно производим измерение чашечно-лоханочной системы и мочеточника через 15 и 30 минут после введения лазикса. При функциональной обструкции на 15-20 минутах после введения лазикса происходит максимальное расширение лоханки до 50% от первоначального размера. Возвращение к первоначальным показателям происходит в среднем к 45 минуте исследования.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»