WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

При анализе результатов нейровизуализационого обследования оказалось, что у пациентов с БП достоверно реже встречались структурные изменения мозгового вещества (p<0,05) и умеренно выраженная внутренняя гидроцефалия (p<0,05), тогда как лишь в единичных случаях встречались лакунарные инфаркты и умеренно выраженный лейкоареоз (рис. 2). В указанных случаях анализ клинической картины заболевания, характера неврологической симптоматики, отсутствия комплекса факторов сосудистого риска позволяли говорить о БП, но не о СП.

У больных с СП достоверно чаще выявлялись лакунарные очаги (p<0,05) и выраженный лейкоареоз (p<0,05), причем частота их выявления коррелировала с наличием и тяжестью артериальной гипертензии (r=0,412; p<0,01). Целенаправленное изучение анамнестических сведений не позволяло выявить перенесенные ранее эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения, что позволяло расценивать выявленные по данным МРТ очаговые изменения как «немые» инсульты. В то же время, число пациентов с изолированной внутренней гидроцефалией при отсутствии лакунарных изменений, в этой группе оказалось достоверно меньшим (p<0,05). У больных с СП имелась зависимость тяжести акинетико-ригидного синдрома, с одной стороны, и выраженности поражения глубинного и перивентрикулярного белого вещества – выраженность акинетических расстройств нарастала при более выраженных изменениях МРТ.

Частота гемодинамически значимых и незначимых стенозов магистральных артерий головы и внутричерепных артерий оказалась значительно выше у больных с СП. Равным образом, у этих пациентов оказались существенно ниже показатели скорости кровотока. У подавляющего большинства пациентов обеих групп существовали удовлетворительные возможности для коллатерального кровотока, о чем свидетельствовали сохранность артерий виллизиева круга и антеградный кровоток по глазничным артериям. Представляется важным, что даже при отсутствии гемодинамически значимых нарушений проходимости изучавшихся сосудов, у больных с СП наблюдалось снижение сосудистой реактивности, что в меньшей степени было характерно для пациентов с БП.

Исходя из полученных данных об особенностях развития БП и сосудистого паркинсонизма, характера клинических проявлений заболевания, было проведено изучение эффективности комбинированной терапии, включающей стандартные противопаркинсонические средства и препараты, оказывающие положительное воздействие на церебральный метаболизм. Для оценки эффективности проводимой терапии были сформированы две группы больных. В первую группу (больные с БП; n=44) вошли 24 мужчины и 20 женщин. Возраст больных составил от 42 до 77 лет (в среднем 60,5 ± 9,5 года). Длительность заболевания колебалась от одного года до 5 лет (в среднем 2,8 ± 0,8 лет). По степени тяжести по шкале Hoehn & Yahr у 12 больных (27,3%) име­ла место 2 стадию заболевания, у 22 (50%) - 2,5 стадия, у 10 (22,7%) - 3 стадия заболевания. При этом у 15 пациентов (34,1%) имелась преимущественно дрожательная форма, у 13 пациентов (29,5%) - ригидная и 16 (35,4%) - акинетико-ригидная форма заболевания. Вторую группу (пациенты с СП) составили 27 мужчины и 24 женщины (всего 51 больной) в возрасте от 43 до 76 лет (в среднем 54,8 ± 5,9 лет) с длительность заболевания 1,5 до 5 лет (в среднем 3,7 ± 1,1 года). По степени тяжести по шкале Hoehn & Yahr 14 больных (21,8%) име­ли 2 стадию заболевания, 21 (46,5 %) - 2,5 стадию, 16 (27,2 %) - 3 стадию заболевания. У 9 пациентов (17,6 %) наблюдалась преимущественно дрожательная форма заболевания, у 23 (45,1 %) - ригидная форму и у 19 (37,32%) - акинетико-ригидная форма.

При анализе характера терапии оказалось, что 22 (50%) больных первой группы получали мидантан, 18 (41%) – агонисты дофаминовых рецепторов, 4 (9%) дофасодержащие препараты. Среди больных 2-ой группы 20 (39,2%) получали мидантан, 26 (51%) - агонисты дофаминовых рецепторов и 5 (9,8%) – препараты L-ДОФА. Таким образом, группы оказались сопоставимыми между собой по основным демографическим и клиническим показателям и характеру противопаркинсонической терапии.

В результате проведенной терапии оказалось, что выраженность неврологического дефицита у больных с БП и СП, незначительно нарастала - прирост по шкале UPDRS 1 к 12 месяцу составил 7,8%, к 24 месяцу - порядка 8,9% (отличия носили достоверный характер по сравнению с исходным уровнем, p<0,05) (Рис. 3). По шкале UPDRS 11 к 12 и 24 месяцам значения увеличивались, соответственно, на 4,6% и 6,2% (отличия недостоверны), прирост по шкале UPDRS 11/111 к 12 месяцу составил 7,4%, а к 24 месяцу – 8,5%, отличия также не носили достоверного характера по сравнению с исходным уровнем.

Во 2-ой группе (больные с СП) также имела место тенденция к некоторому нарастанию неврологического дефицита - по шкале UPDRS 1 к 12 месяцу оно составило 4,7%, к 24 месяцу - 6,4% (отличия не носили достоверного характера), значения по шкале UPDRS 11 увеличивались на 12 и 24 месяцы наблюдения на 5,7% и 7,4% (отличия также недостоверны), а по шкале UPDRS 11/111 прирост к 12 месяцу составил 6,1%, а к 24 месяцу – 7,2% (отличия недостоверны).

Таким образом, несмотря на то, что темпы прогрессирования заболевания оказались менее выраженными у больных с ССП, достоверные отличия между группами отсутствовали. В то же время, имели место достоверные отличия между группами, в которых проводилась активная метаболическая терапия и в группе сравнения, в которой прирост составил, соответственно, по шкале UPDRS 1 к 12 месяцу 8,9% (p<0,05) и 9,8% - к 24 месяцу (p<0,05). Нарастание значений по шкале UPDRS 11 составило, соответственно 7,9 (отличия недостоверны) и 8,6% (p<0,05). Суммарные показатели по UPDRS 11/111 к указанному периоду увеличились, соответственно, на 8,8% (p<0,05) и 9,4% (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что систематически проводимая метаболическая терапия приводит к уменьшению темпов прогрессирования заболевания как у пациентов с БП, так и СП, причем, отличия нарастают по мере увеличения срока лечения. Для всех групп больных характерной оказалась тенденция к замедлению прогрессирования акинетических расстройств на фоне метаболической терапии по сравнению с контрольной группой.

Как у больных сосудистым паркинсонизмом, так и у пациентов с БП на протяжении всего периода наблюдения имела место выраженная динамика показателей по визуально-аналоговой шкале (Табл. 4). Так, если существенные отличия с группой сравнения на момент начала исследования отсутствовали, к 12 и 24 месяцам они приобретали достоверные различия, причем достоверно меньшие показатели регистрировались у больных с СП. Такая динамика, очевидно, была обусловлена нарастанием неврологического дефицита у пациентов с БП, а также в группе сравнения, что негативно сказывалось на качестве их жизни.

В процессе наблюдения у больных двух основных групп имели место стабильные значения показателей по шкале MMSE, причем у трети пациентов с СП отмечался прирост значений на 1,5+0,4 балла в среднем (p<0,05), что оказалось характерным для больных со значениями по указанной шкале, превышающими 24 балла. То есть, менее выраженные когнитивные нарушения оказались связанными с большей эффективностью проводимой терапии. Указанная зависимость позволяет предположить, что применение систематической нейрометаболической терапии у больных с СП у ряда пациентов позволяет замедлить когнитивное снижение. При этом больший эффект следует ожидать при максимально раннем начале лечения, до формирования выраженных когнитивных нарушений. Относительно менее выраженным оказался эффект от применения метаболических препаратов у пациентов с БП, у которых отсутствовали существенные изменения показателей MMSE в процессе терапии.

Таблица 4

ДИНАМИКА ЗНАЧЕНИЙ ПО ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЕ НА ФОНЕ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

ИСХОД

12 МЕС.

24 МЕС.

Болезнь Паркинсона

61,8+3,8

58,5+2,8&

55,6+3,1*&

Сосудистый паркинсонизм

62,9+4,1

61,5+0,9

60,2+1,4*

Группа сравнения

63,8+4,5

52,8+3,0

48,8+3,7

*– отличия достоверны по сравнению с группой сравнения (p<0,05);

& - отличия достоверны по сравнению с группой больных с ССП (p<0,05).

Представляется важным, что в группе пациентов с БП, получавших стандартную противопаркинсоническую терапию, на протяжении периода наблюдения нежелательные побочные эффекты возникли в 7 случаях (14,3%); наиболее часто встречались желудочно-кишечные и дискинетические расстройства. Частота нежелательных побочных эффектов, присущих применению противопаркинсонических препаратов, оказалась несколько меньшей у больных с СП (n=5; 11,6%), однако, различия не носили достоверного характера. Ни у одного из наблюдавшихся больных в процессе лечения не возникло побочных явлений, потенциально связанных с метаболической терапией, повлекших за собой необходимость госпитализации, дополнительных обследований или медикаментозной коррекции осложнений.

На основании результатов сравнительного изучения эффективности различных терапевтических режимов у пациентов с БП и СП было установлено, что активная систематическая метаболическая терапия у пациентов с БП позволяет уменьшить необходимость повышения дозировок противопаркинсонических препаратов. У больных с сосудистым паркинсонизмом применение нейропротекторов предупреждает когнитивное снижение, обеспечивает повышение эффективности лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Клиническая картина синдрома сосудистого паркинсонизма характеризуется преобладанием мышечной ригидности и акинетических расстройств, когнитивными нарушениями с проявлениями сочетания корковых и подкорковых расстройств. У пациентов с БП преобладает дрожательно-ригидная форма заболевания, когнитивные нарушения преимущественно по подкорковому типу.
  2. Развитие СП достоверным образом ассоциировано с артериальной гипертензией, в первую очередь - высокой степени риска, сахарным диабетом 2 типа, перенесенным инфарктом миокарда, мерцательной аритмией. Вероятность развития экстрапирамидных нарушений значительно возрастает при сочетании указанных факторов. Важным фактором риска развития сосудистого паркинсонизма является неадекватный контроль артериального давления.
  3. У больных с сосудистым паркинсонизмом при МРТ достоверно чаще выявляются очаговые (лакунарные) изменения очаги и выраженный лейкоареоз, их частота коррелирует с тяжестью артериальной гипертензии (r=0,412; p<0,01). У пациентов с БП редко выявляются очаговые изменения мозгового вещества, однако, чаще выявляется внутренняя гидроцефалия. Наличие указанных изменений ассоциировано с более тяжелым течением паркинсонизма является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении эффективности проводимой терапии.
  4. Ультразвуковые признаки стенозирующего поражения магистральных и интракраниальных артерий достоверно чаще выявляются у больных с СП, тогда как у пациентов с БП значительно реже встречаются нарушения проходимости церебральных артерий.
  5. Систематическое курсовое применение препаратов нейрометаболического действия (карнитин, мексидол, пирацетам) у больных с БП позволяет замедлить темпы прогрессирования заболевания, обеспечивает возможность снижения дозировок противопаркинсонических средств, в частности, дофасодержащих препаратов.
  6. Назначение нейрометаболических средств больным с СП обеспечивает улучшение когнитивных функций, способствует уменьшению выраженности экстрапирамидных, когнитивных и других неврологических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При проведении дифференциальной диагностики БП и СП следует учитывать клинико-анамнестические данные, результаты ультразвукового допплерографического исследования экстра- и интракраниальных артерий, данные нейровизуализациотнного обследования.
  2. Количественная оценка структурных изменений мозгового вещества, выявляемых при проведении нейровизуализационного обследования (МРТ) может быть использована в качестве способа прогнозирования эффективности противопаркинсонического лечения.
  3. В комплекс медикаментозной терапии пациентов с БП и СП целесообразно включение препаратов нейрометаболического действия (картинин, мексидол, пирацетам). Применение этих препаратов позволяет добиться положительного эффекта при уменьшении дозировок противопаркинсонических средств.
  4. У пациентов с СП, наряду с противопаркинсоническими и нейрометаболическими средствами необходимо применение антигипертензивных препаратов, антиагрегантов, коррекция модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»