WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА И СОСУДИСТЫЙ ПАРКИНСОНИЗМ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.13 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор Евгений Иванович Гусев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Котов

доктор медицинских наук, профессор Валерий Петрович Зыков

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. М.И. Сеченова

Защита диссертации состоится «28» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «27» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, профессор Леонид Васильевич Губский

Болезнь Паркинсона (БП) - одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, приводящее к выраженному неврологическому дефициту и нарастающей инвалидизации. Частым следствием цереброваскулярных расстройств является синдром сосудистого паркинсонизма. В основе указанных состояний лежит прогрессирую­щая гибель дофаминергических нейронов нигростриарных систем и приводя­щая в конечном итоге к выраженным двигательным нарушениям, значительному ограничению социально-бытовой адаптации и снижению качества жизни пациентов (Гусев Е.И. и соавт., 2000; Голу­бев В.Л., 2001). Заболеваемость и распространенность БП увеличиваются с возрастом, достигая 55 случаев на 100 000 населения до 70 лет, и 220 случаев на 100 000 населения в возрасте до 85 лет (Каменецкий В.К., 2001; Fahn S., 1995). По данным ВОЗ, в 90-е годы около 4 миллионов человек в мире страдало БП, что составило 0,06% населения (Отчет ВОЗ, 1997). На 2001 год в Европе, включая Россию, проживало около 5 млн. больных БП (EPDA, 2002).

Дифференциальная диагностика БП и сосудистого паркинсонизма сопряжена с определенными сложностями вследствие сходства клинической картины, возможности сочетания нейродегенеративного и сосудистого механизмов развития заболевания. Нуждаются в уточнении клинические и инструментальные критерии диагностики указанных состояний. Актуальной проблемой является выбор адекватной терапии данного контингента больных. Применение дофазаместительной терапии нередко сопряжено с повышенным риском развития нежелательных побочных эффектов. Сложную проблему представляют собой двигательные флюктуации и дискинезии, возникающие спустя 3-5 лет после начала лечения препаратами леводопы и значительно ухудшающие качество жизни больных. Требуют уточнения вопросы оптимизации терапии с учетом гетерогенности патогенеза заболевания. Достижение достаточного уровня ежедневного функционирования и соци­альной адаптации пациентов с акинетико-ригидным синдромом, улучшение качества их жизни в течение длительного времени, достигается применением дофазаместительной терапии, агонистов дофамино­вых рецепторов (Голубев В.Л., 2002; Гусев Е.И., 2000; Brooks D.J., 2000). Возможности противопаркинсонической терапии в значительной степени ограничиваются возникновением побочных эффектов, необходимостью повышения дозировок лекарственных препаратов.

Большой интерес вызывает возможность применения противопаркинсонических средств вместе с препаратами, оказывающими положительный эффект на церебральный метаболизм, обмен нейротрансмиттеров, антиоксидантные системы. Имеются работы, посвященные изучению эффективности применения антиоксидантов нового поколения, в частности, мексидола в комби­нации с леводопой и агонистами дофаминовых рецепторов (Гусев Е.И. и соавт., 2001; Скоромец А.А. и соавт., 2002). Требуют изучения вопросы их применения наряду с противопаркинсоническими средствами, установление оптимальных режимов дозирования, оценка влияния на состояние двигательной сферы и выраженность когнитивных нарушений.

Таким образом, представляется актуаль­ным проведения, посвященного совершенствованию методов диагностики и дифференцированного лечения пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом с применением противопаркинсонических средств и препаратов нейрометаболического действия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка методов диагностики и дифференцированного лечения пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом с применением противопаркинсонических средств и препаратов нейрометаболического действия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Провести комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом с использованием методов нейровизуализации, исследования кровотока по экстра- и интракраниальным артериям. Оценить эмоциональное состояние и когнитивные функции у данного контингента больных.
  2. Выявить клинические и инструментальные дифференциально-диагностические критерии болезни Паркинсона и сосудистого паркинсонизмом.
  3. Провести клинический анализ эффективности применения противопаркинсонических и нейрометаболических препаратов у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом.
  4. Установить показания для проведения активной метаболической терапии у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом. Сформулировать рекомендации по применению противопаркинсонических и нейрометаболических препаратов у данного контингента больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлены основные клинические и инструментальные диагностические критерии, болезни Паркинсона и сосудистого паркинсонизма. Выявлено, что наличие лейкоареоза, лакунарных изменений перивентрикулярного и глубинного белого вещества, стенозирующее поражение магистральных артерий головного мозга достоверно чаще встречаются у больных с сосудистым паркинсонизмом. Установлено, что нарушение когнитивных функций, в особенности, при умеренно выраженных двигательных расстройствах, диагностируемое в клинической практике с использованием шкалы MMSE, в большей степени характерно для сосудистого поражения головного мозга, но не для болезни Паркинсона.

Определены показания для проведения регулярной курсовой метаболической терапии у рассматриваемого контингента больных. Установлено, что применение комбинации карнитина, мексидола и пирацетама у больных с сосудистым паркинсонизмом позволяет снизить темпы прогрессирования когнитивных нарушений, обеспечивая положительный эффект терапии в отсутствие наращивания дозировок дофа-содержащих препаратов. Назначение метаболической терапии пациентам с болезнью Паркинсона обеспечивает повышение эффективности базисной терапии, позволяет предупредить развитие осложнений лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования расширяют совре­менные представления о механизмах развития БП и сосудистого паркинсонизма, обеспечивают возможности дифференциальной диагностики этих состояний. Выявление изменений мозгового вещества по результатам нейровизуализационных исследований (лакунарные инфаркты, лейкоареоз), оценка состояния сосудистой системы головного мозга обеспечивают возможность диагностики сосудистого паркинсонизма с последующим устранением факторов сердечно-сосудистого риска, своевременного начала антигипертензивной и антиагрегантной терапии. Своевременное и эффективное выявление когнитивных нарушений, в первую очередь, у больных сосудистым паркинсонизмом, позволяет проводить их адекватную коррекцию, что позволяет снизить инвалидизацию больных.

У больных с сосудистым паркинсонизмом применение в комплексном лечении препаратов нейрометаболического действия обеспечивает возможность снижения выраженности когнитивного дефекта, повышает эффективность проводимой противопаркинсонической терапии, в частности, с использованием низких дозировок лекарственных препаратов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Имеются существенные кинические отличия клинических проявлений БП и сосудистого паркинсонизма. Для больных БП характерно преобладание дрожательной и дрожательно-ригидной форм заболевания, умеренная выраженность когнитивных нарушений преимущественно по подкорковому типу. У пациентов с синдромом сосудистого паркинсонизма преобладают ригидно-акинетические нарушения, наблюдается сочетание подкорковых и кортикальных нарушений высших мозговых функций.
  2. Развитие сосудистого паркинсонизма ассоциировано с артериальной гипертензией высокой степени риска, сахарным диабетом 2 типа, перенесенным инфарктом миокарда. Вероятность развития экстрапирамидных и когнитивных нарушений возрастает при сочетании указанных факторов.
  3. У больных сосудистым паркинсонизмом по результатам нейровизуализационного обследования выявляются множественные мелкоочаговые изменения (лакунарные инфаркты), выраженный лейкоареоз, тогда как у пациентов с болезнью Паркинсона относительно чаще выявляются атрофические изменения по типу внутренней гидроцефалии при малой частоте очаговых изменений. Ультразвуковые признаки гемодинамически значимого стенозирующего поражения магистральных и интракраниальных артерий достоверно чаще выявляются у больных с сосудистым паркинсонизмом.
  4. Применение препаратов нейрометаболического действия (карнитин, мексидол, пирацетам) у больных с болезнью Паркинсона позволяет замедлить прогрессирование течение заболевания, позволяет снизить дозировки противопаркинсонических средств, в частности, дофасодержащих препаратов. Назначение нейрометаболических средств больным с сосудистым паркинсонизмом обеспечивает улучшение когнитивных функций, уменьшение экстрапирамидных расстройств.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования докладывались на научно-практических заседаниях кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ. Апробация работы состоялась 17 марта 2009 года на совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета и ПНИЛ по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО РГМУ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, Объединенной клинической больницы УДП РФ, используются при чтении лекционного курса и проведении занятий со студентами лечебного факультета, слушателями ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликованы 16 печатных работ, из них две – в рецензируемых источниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обора литературы, описания использованных методов диагностики и лечения, двух глав, посвященных описанию полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 158 страницах, иллюстрирован 26 таблицами и 22 графиками. Указатель использованной литературы содержит 241 источник, из которых 186 – работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования

В основу работы положены результаты обследования 139 пациентов, из них у 69 имелась БП, а у 70 – сосудистый паркинсонизм (СП). Среди обследованных больных - 63 женщины и 76 мужчин в возрасте от 46 до 72 лет (в среднем – 62,8+7,9 лет). Диагноз болезни Паркинсона устанавливался на основании критериев Банка мозга Общества БП Великобритании (UK PDSBB, 1992). Стадия болезни определялась по шкале Hoehn and Yahr (1967).

Критериями включения в исследование явились:

- наличие БП или синдрома сосудистого паркинсонизма;

- согласие больного принимать участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования явились:

- последствия перенесенного инсульт в каротидной или вертебрально-базилярной системе со стойким неврологическим дефицитом;

- острый инсульт любой локализации;

- паркинсонизм, возникший вследствие травматического, воспалительного, токсического поражения головного мозга;

- выраженные когнитивные расстройства, препятствующие проведению исследования;

- первичные или метастатические опухоли головного мозга.

Максимальное число заболевших приходилось на возрастную группу 55-65 лет, несколько меньше оказалось пациентов молодого возраста (табл. 1). Преобладали мужчины, однако, в максимальной степени гендерные отличия оказались выражены среди больных младших возрастных групп. Наиболее выраженным преобладание оказалось в возрастных группах 46-50, 51-55 и 56-60 лет, в которых мужчины входили чаще (отличия не носили достоверного характера), в старших возрастных группах отличия не носили достоверного характера и полностью нивелировались среди пациентов в возрасте 71-80 лет. Указанное распределение соответствует результатам исследований, проведенных в российской и европейской популяциях.

ТАБЛИЦА 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст

Пол

Всего

мужчины

женщины

46-50

4 (2,9%)

4 (2,9%)

8 (5,8%)

51-55

8 (5,8%)

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»